Paciente de 57 anos, sexo feminino, com antecedente de HAS e insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva de fração de ejeção reduzida (FEVE 20%) foi internada na UTI após choque cardiogênico às custas de uma IC descompensada por uma sepse de foco pulmonar. No 3º dia de internação, evolui, já extubada, em Glasgow 15, com desmame de noradrenalina. Atualmente em uso de dobutamina 10mcg/kg/min apenas. Ao final do plantão, você é chamado, pois a paciente exibe sinais de baixo débito e má perfusão periférica, mantendo a mesma dose de dobutamina. Ao exame clínico, sonolenta, perfusão lentificada, estertores bibasais à ausculta pulmonar, ausculta cardíaca normal. FR 22, SatO2 93% em ar ambiente, FC 94, PA 140x110 (PAM 120). Assinale a opção que apresenta a melhor conduta no momento.
- A)Aumentar dose de dobutamina.
Errada, porque aumentar ainda mais a dobutamina em uma paciente hipertensa e congesta tende a trazer pouco beneficio e mais risco de taquiarritmia e aumento do consumo de O2.
- B)Iniciar nitroprussiato.
Certa, pois o nitroprussiato reduz pos-carga e pre-carga, ajudando o ventriculo esquerdo falho a ejetar melhor em um quadro com pressao elevada e congestao pulmonar.
- C)Iniciar noradrenalina.
Errada, porque noradrenalina e droga vasopressora para hipotensao e choque com PAM baixa, o que nao eh o caso aqui.
- D)Iniciar vasopressina.
Errada, porque vasopressina tambem e vasopressora e nao corrige o problema principal, que e a pos-carga elevada com congestao em paciente sem hipotensao.
- E)Reduzir dose de dobutamina.
Errada, porque reduzir a dobutamina pode piorar ainda mais o baixo débito e a perfusao periferica nesta fase.
Gabarito: B
Neste caso, a paciente saiu do choque, mas ficou com um quadro de baixo débito associado a congestao pulmonar e pressao arterial alta. Em insuficiencia cardiaca aguda, o raciocinio nao eh só “subir inotropico”: voce precisa olhar perfusao, pressao e sinais de congestao ao mesmo tempo. Quando a PA esta preservada ou elevada, o problema costuma ser excesso de pos-carga, que atrapalha ainda mais o ventriculo falho a ejetar sangue. A dobutamina ja estava em dose alta e, sozinha, nao resolveu a perfusao. Se voce aumenta mais o inotropico sem mexer na resistencia vascular, pode ate piorar consumo de oxigenio do miocardio e gerar mais arritmia, sem corrigir a hemodinamica central. Aqui, a paciente tem estertores bibasais e PAM elevada, o que aponta para necessidade de vasodilatacao arterial e venosa, nao de mais catecolamina. O nitroprussiato de sodio reduz pos-carga e pre-carga rapidamente, melhorando o volume sistolico e aliviando a congestao em pacientes com choque cardiogenico com pressao adequada ou alta. Em termos práticos: coracao fraco com pressao sobrando costuma se beneficiar de “abrir a torneira” da resistencia, para o ventriculo conseguir esvaziar melhor. Por isso, a melhor conduta no momento e iniciar nitroprussiato, com monitorizacao estreita da pressao e da perfusao. As demais drogas vasopressoras aqui nao fazem sentido porque a paciente nao esta hipotensa. O quadro lembra a velha liçao da UTI: inotropico sem vasodilatar um paciente hipertenso e congestionado pode ser pouco elegante e pouco eficaz.