Paciente mulher, 68 anos, sem comorbidades conhecidas, vai à consulta em seu ambulatório com queixa de “cansaço” aos pequenos esforços. Ao exame, apresenta pulso parvus tardus, hipofonese de B2, sopro telessistólico, melhor auscultado em focos da base do coração, irradiando para o pescoço. Ausculta-se também componente de alta frequência que se irradia para o ápex cardíaco. Ecocardiograma transtorácico em repouso demonstrava FEVE 77%; valva aórtica tricúspide, calcificada, com gradiente médio de 45 mmHg; velocidade máxima do jato aórtico de 4,0 m/s e área valvar aórtica de 0,4 cm². Euroscore II calculado em 2,0% e STS (Society of Thoracic Surgeons) de 1,26%. Levando em consideração as últimas diretrizes e o que recomenda a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a conduta mais adequada para esse caso, seria
- A)valvoplastia aórtica por cateter-balão.
Errada, porque a valvoplastia por balão não é tratamento definitivo na estenose aórtica calcificada do adulto e costuma ter papel apenas temporário em situações muito específicas.
- B)tratamento farmacológico.
Errada, porque o problema é mecânico e grave, com sintomas e critérios ecocardiográficos de estenose aórtica severa, exigindo intervenção valvar.
- C)troca valvar por cirurgia convencional.
Certa, porque a paciente tem estenose aórtica grave sintomática e baixo risco cirúrgico, perfil em que a cirurgia convencional é indicada pelas diretrizes.
- D)TAVI (implante valvar aórtica transcateter).
Errada, porque a TAVI é mais preferida em pacientes mais idosos, frágeis ou com risco cirúrgico elevado, o que não é o caso aqui.
- E)cuidados paliativos.
Errada, porque cuidados paliativos não substituem o tratamento definitivo quando há indicação de intervenção valvar com boa chance de benefício.
Gabarito: C
O quadro é clássico de estenose aórtica importante: pulso parvus tardus, sopro em foco aórtico com irradiação para o pescoço e componente que vai para o ápice, sugerindo a chamada manobra de Gallavardin. No ecocardiograma, a área valvar de 0,4 cm², velocidade de 4,0 m/s e gradiente médio de 45 mmHg confirmam estenose aórtica grave. Como ela já tem sintoma aos pequenos esforços, não estamos falando de acompanhar de perto nem de tratar só o “cansaço” com remédio: o tratamento definitivo é troca valvar. Pelas diretrizes atuais e pela orientação da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em paciente sintomática com estenose aórtica grave, o tratamento indicado deve ser intervenção valvar. A escolha entre cirurgia e TAVI depende sobretudo da idade, do risco cirúrgico, da anatomia e da durabilidade esperada da prótese. Aqui, apesar do EuroSCORE II e do STS baixos, a paciente tem 68 anos, faixa em que a cirurgia convencional ainda é muito bem indicada quando o risco é baixo e a anatomia é favorável. Por isso, o gabarito é a troca valvar por cirurgia convencional. A TAVI fica mais forte em pacientes mais idosos, geralmente acima de 75 anos, ou com risco cirúrgico elevado, anatomia desfavorável para cirurgia, fragilidade importante ou outras condições que apontem para menor benefício da via cirúrgica. O raciocínio é simples: sintomática + estenose grave = tratar a valva, e não “empurrar com a barriga”. A valvoplastia por balão, em regra, não é tratamento definitivo em adulto com estenose aórtica calcificada degenerativa; ela tem papel muito limitado, como ponte para intervenção em casos selecionados. Já tratamento farmacológico isolado e cuidados paliativos não resolvem a obstrução mecânica da valva.