Homem de 67 anos e portador de hipertensão arterial há dez anos queixa-se de dispneia ao subir escadas e caminhar por longos trajetos. A ausculta pulmonar é normal e o ecocardiograma mostrou fração de ejeção de 55%, aumento do átrio esquerdo e discreta hipertrofia do septo interventricular, sendo sugestivo de disfunção ventricular diastólica grau II. Sobre o tratamento desse paciente, é correto afirmar que:
- A)está indicado o uso de diuréticos para reduzir a congestão pulmonar do paciente;
Errada: diuréticos são úteis se houver congestão, mas o enunciado não sugere congestão pulmonar e eles não resolvem o problema central da disfunção diastólica.
- B)a redução excessiva da pré-carga com o uso de vasodilatadores pode ser benéfica;
Errada: reduzir demais a pré-carga pode piorar o enchimento ventricular em um coração rígido, então vasodilatação excessiva não é benéfica de forma geral.
- C)quando presente isquemia, não há melhora clínica com o seu tratamento subjacente;
Errada: se houver isquemia, tratá-la pode sim melhorar sintomas e função cardíaca, pois a isquemia pode agravar a relaxação ventricular.
- D)bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores apresentam aumento significativo na sobrevida;
Errada: bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores podem ser úteis em situações específicas, mas não há aumento significativo e consistente de sobrevida nessa condição.
- E)o controle da pressão arterial melhora os sintomas de forma mais efetiva do que o uso de agentes específicos.
Certa: na disfunção diastólica por hipertensão, controlar a pressão arterial é a medida mais importante e costuma melhorar os sintomas mais do que agentes específicos isolados.
Gabarito: E
Esse caso descreve insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (55%), muito associada a hipertensão de longa data, hipertrofia ventricular e aumento do átrio esquerdo. Aqui o problema principal não é “força de contração”, e sim relaxamento e enchimento do ventrículo, que ficam prejudicados. Resultado: o coração enche pior, a pressão de enchimento sobe e aparecem dispneia aos esforços e fadiga, mesmo com ausculta pulmonar normal. No paciente com disfunção diastólica, o tratamento gira em torno de reduzir a sobrecarga do ventrículo e tratar o fator causal, principalmente a hipertensão arterial. Quando a pressão está bem controlada, o ventrículo sofre menos remodelamento, a rigidez tende a diminuir e os sintomas costumam melhorar mais do que com “remédios mágicos” isolados. Ou seja, a estrela do tratamento é o controle pressórico, junto com controle de frequência, comorbidades e volume quando necessário. Por isso o gabarito é a letra E. Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, não há um fármaco específico com benefício tão consistente em sobrevida e alívio sintomático quanto o tratamento da hipertensão e dos fatores associados. A lógica é simples: se o ventrículo enche mal porque está rígido, diminuir a pressão contra a qual ele trabalha ajuda mais do que focar apenas em um agente isolado. Vale lembrar um detalhe clássico de prova: diurético pode até ser usado se houver congestão, mas não é a peça central quando o pulmão está limpo e o problema é diastólico por hipertensão crônica. A banca costuma explorar justamente essa diferença entre tratar sintoma de volume e tratar a causa de base.