Paciente do sexo masculino, de 49 anos, foi admitido no hospital com queixa de hematoquiezia e submetido à hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon, com presença de infiltrado linfoplasmocitário peritumoral, estadiamento AJCC/TNM pT3 pN1. A colonoscopia mostrou o restante do cólon sem anormalidades e, nas tomografias de tórax, abdômen e pelve, não havia sinais de disseminação tumoral. A mãe do paciente faleceu por câncer ginecológico diagnosticado aos 42 anos. O mesmo possui duas filhas, de 15 e 19 anos. Em relação à avaliação do risco de câncer hereditário desse paciente, analise as afirmativas a seguir. I. A presença de infiltrado linfoplasmocitário peritumoral e a história familiar desse paciente aumentam a chance do diagnóstico de Síndrome de Lynch. II. Pode-se iniciar a investigação desse paciente com a pesquisa de deficiência de genes de reparo, mediante análise de imuno-histoquímica ou pela pesquisa de instabilidade de microssatélites com exame de reação por cadeia de polimerase (PCR). III. Em caso de perda de expressão de MLH1 e de PMS2 na imuno-histoquímica ou da detecção de alta frequência de instabilidade de microssatélites no exame de PCR, a detecção de mutação somática V600E no gene BRAF indica o diagnóstico de síndrome de Lynch. Está correto o que se afirma em
- A)I, apenas.
Esta alternativa sustenta que somente a afirmativa I está correta. A I realmente faz sentido porque infiltrado linfoplasmocitário peritumoral, tumor de cólon direito em paciente relativamente jovem e história familiar de câncer ginecológico precoce são achados que aumentam a suspeita de síndrome de Lynch. O problema é que a afirmativa II também descreve corretamente a triagem inicial com imuno-histoquímica ou pesquisa de instabilidade de microssatélites, então não é possível restringir a resposta apenas à I.
- B)II, apenas.
Aqui se afirma que apenas a investigação por deficiência dos genes de reparo, por imuno-histoquímica ou PCR para instabilidade de microssatélites, estaria correta. Esse é um método aceito de rastreio tumoral para síndrome de Lynch, pois avalia diretamente a via de reparo por mismatch e pode orientar a sequência dos exames. Porém a afirmativa I também é verdadeira, já que o perfil clínico-patológico do caso aumenta a suspeita hereditária, de modo que a opção fica incompleta.
- C)III, apenas.
Esta alternativa atribui correção exclusiva à ideia de que, na perda de MLH1/PMS2 ou em MSI alta, a mutação BRAF V600E confirmaria síndrome de Lynch. O raciocínio está invertido: a presença de BRAF V600E costuma sugerir tumor esporádico com hipermetilação do promotor de MLH1 e, na prática, afasta a hipótese de Lynch. Como as afirmativas I e II estão corretas, não há como manter apenas a III.
- D)I e II, apenas.
A alternativa reúne as duas afirmativas verdadeiras do caso. A I está correta porque achados como infiltrado linfoplasmocitário peritumoral, câncer colorretal em idade relativamente jovem e história familiar de neoplasia ginecológica precoce elevam a suspeita de síndrome de Lynch; a II também está correta porque a triagem inicial pode ser feita por imuno-histoquímica dos genes de reparo ou por teste de instabilidade de microssatélites por PCR. Como a III erra ao tratar BRAF V600E como marcador confirmatório de Lynch, a combinação I e II, apenas, é a resposta adequada.
- E)I, II e III.
Esta opção afirma que as três afirmativas estariam corretas. As duas primeiras realmente se sustentam, mas a III contraria o manejo clássico da suspeita de Lynch: BRAF V600E, quando presente em tumor com perda de MLH1/PMS2 ou MSI alta, aponta mais para neoplasia esporádica do que para síndrome hereditária. Por isso, incluir a III torna a alternativa incompatível com o conceito diagnóstico.
Gabarito: D
A Síndrome de Lynch é a principal síndrome de câncer colorretal hereditário e deve ser lembrada quando o tumor aparece em idade jovem, com história familiar sugestiva e sinais anatomopatológicos compatíveis. Neste caso, o adenocarcinoma aos 49 anos, a mãe com câncer ginecológico precoce e o infiltrado linfoplasmocitário peritumoral aumentam a suspeita, porque esse padrão pode aparecer em tumores com deficiência do sistema de reparo do DNA, especialmente em tumores MSI-high. A investigação inicial pode ser feita por imuno-histoquímica para as proteínas de reparo (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) ou por teste de instabilidade de microssatélites por PCR. Ou seja, a banca cobrou o básico bem cobrado: primeiro você procura a cara molecular do tumor para depois decidir se precisa partir para estudo germinativo. Agora, a pegadinha clássica: a presença de perda de MLH1 e PMS2 ou de instabilidade alta não fecha Síndrome de Lynch sozinha. Quando isso acontece, é importante pesquisar a mutação BRAF V600E ou metilação do promotor de MLH1, porque esses achados costumam apontar para tumor esporádico, e não para Lynch. Então a mutação BRAF V600E não indica Lynch; em geral, ela joga contra essa síndrome. Por isso, o gabarito é D: a afirmativa I está correta, a II também está correta, e a III está errada.