Paciente de 48 anos, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, há aproximadamente 6 horas, acompanhado de náuseas. Relata que há aproximadamente uma semana sofreu trauma no membro superior direito fazendo uso de analgésicos não opiáceos, gelo e antinflamatório com melhora acentuada do quadro. Foi submetido à rotina radiológica de abdome agudo sendo diagnosticado pneumoperitoneo. Submetido à laparotomia exploradora, foi encontrada uma úlcera gástrica perfurada na pequena curvatura, com moderada quantidade de suco gástrico intraperitoneal. Assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Piloroplastia com vagotomia troncular.
Errada, porque vagotomia troncular com piloroplastia é uma estratégia clássica para úlcera péptica, mas não é a melhor escolha na perfuração de úlcera gástrica com risco de neoplasia.
- B)Ressecção dos bordos da úlcera e rafia.
Certa, porque a ressecção dos bordos permite fechamento da perfuração e análise histopatológica, o que é importante em úlcera gástrica, especialmente na pequena curvatura.
- C)Antrectomia com vagotomia troncular.
Errada, porque antrectomia com vagotomia troncular é mais agressiva e não é a conduta de escolha para uma perfuração gástrica localizada sem outros dados que justifiquem ressecção extensa.
- D)Gastrectomia subtotal com vagotomia troncular.
Errada, porque gastrectomia subtotal seria radical demais para o cenário descrito e não é a primeira opção em uma perfuração tratável com rafia e biópsia dos bordos.
- E)Rafia da úlcera, gastroenteroanastomose e vagotomia troncular.
Errada, porque gastroenteroanastomose com vagotomia não é a abordagem indicada para perfuração de úlcera gástrica, além de não resolver de forma adequada a necessidade de avaliação da lesão.
Gabarito: B
Em úlcera gástrica perfurada, a conduta depende muito do aspecto da lesão e da suspeita de malignidade. Diferente da úlcera duodenal, a úlcera gástrica exige mais cautela, porque pode esconder câncer. Por isso, quando a perfuração é gástrica e localizada em área suspeita, a atitude cirúrgica costuma ser mais “conservadora” do ponto de vista oncológico, com retirada dos bordos para exame anatomopatológico e fechamento seguro da lesão. Neste caso, o achado foi uma úlcera na pequena curvatura, com quantidade moderada de suco gástrico intraperitoneal, sem descrição de grande instabilidade hemodinâmica ou necessidade de cirurgia radical imediata. A melhor conduta é ressecar os bordos da úlcera e fazer rafia, porque isso permite tratar a perfuração e ainda enviar o tecido para avaliação histológica, já que úlcera gástrica perfurada pode ser neoplásica. As operações com vagotomia e drenagem, tão clássicas na cirurgia de úlcera péptica antiga, perderam espaço com o tratamento clínico moderno, principalmente pelo uso de IBP e erradicação do H. pylori. Hoje, vagotomia troncular com piloroplastia, antrectomia ou gastrectomia ficam reservadas para cenários selecionados, geralmente quando há doença ulcerosa complicada associada a outras indicações cirúrgicas. Então, a lógica da prova é: úlcera gástrica perfurada pede conduta que trate a perfuração e não ignore a possibilidade de malignidade. Por isso, a opção que manda ressecar os bordos e rafiar a lesão é a mais adequada.