Homem de 69 anos foi avaliado por equipe médica quanto à possiblidade de ser portador de uma gamapatia monoclonal. Apresentava dorsalgia e foi observada a presença de anemia normocítica normocrômica e paraproteina por IgG. A biopsia da medula óssea confirmou 18%de células plasmáticas, a coloração pelo vermelho do Congo foi negativa e o scan por ressonância nuclear magnética do corpo inteiro mostrou duas lesões líticas em corpos vertebrais (T9 e T11), ambas medindo > 6 mm. Qual o diagnóstico mais apropriado para este paciente?
- A)mieloma múltplo;
Correta, porque há plasmocitose medular maior que 10%, proteína monoclonal IgG e lesões líticas, configurando mieloma multiplo ativo.
- B)amiloidose AL (cadeia leve);
Errada, pois a coloração pelo vermelho do Congo foi negativa e faltam evidências de depósito amiloide.
- C)mieloma indolente/assintomático;
Errada, porque o paciente já apresenta lesão de órgão atribuível ao clone plasmocitário, especialmente anemia e lesões líticas.
- D)macroglobulinemia de Waldensröm;
Errada, pois a macroglobulinemia de Waldenstrom costuma ser associada a IgM, não a IgG, e não é o padrão deste caso.
- E)gamapatia monoclonal de significância indeterminada.
Errada, porque gamopatia monoclonal de significância indeterminada não cursa com anemia por doença ou lesão óssea lítica.
Gabarito: A
Aqui o quadro fecha muito bem para mieloma multiplo. O paciente tem uma gamapatia monoclonal IgG, anemia, dor óssea e, principalmente, lesões líticas em coluna vistas na ressonância. Em hematologia, isso não é só “pico monoclonal no exame”: quando aparecem lesão óssea ou outros eventos definidores de lesão de órgão, o diagnóstico deixa de ser algo “silencioso” e passa a doença ativa. Um detalhe importante é a medula óssea com 18% de células plasmáticas. Isso já ultrapassa o ponto de corte de 10% usado para sustentar neoplasia de plasmócitos. Para mieloma multiplo, basta ter 10% ou mais de plasmócitos clonais na medula e pelo menos um critério definidor de mieloma, como lesões ósseas líticas, anemia, insuficiência renal ou hipercalcemia. Aqui ele tem anemia e lesões líticas, então o diagnóstico fica bem amarrado. A negatividade do vermelho do Congo ajuda a afastar amiloidose AL, porque não houve depósito amiloide detectado. E não é mieloma indolente, porque esse diagnóstico é reservado para pacientes sem lesão de órgão atribuível à doença. Em outras palavras: pode até haver proteína monoclonal e medula infiltrada, mas sem dano clínico relevante. Aqui o osso já está “falando alto”. A FGV gosta de cobrar exatamente essa virada: gamopatia monoclonal não é sinônimo de mieloma, mas lesão lítica e anemia mudam o jogo. A lógica segue os critérios clássicos do IMWG para mieloma multiplo sintomatico/ativo: plasmocitose medular, proteína monoclonal e evidência de dano orgânico ou lesão definidora.