Para um paciente atendido no serviço de emergência com fibrilação atrial, em qual das circunstâncias abaixo é mais apropriada realizar a cardioversão antes da coagulação?
- A)Estenose mitral reumática;
Errada: estenose mitral reumática aumenta muito o risco tromboembólico, então não é cenário seguro para cardioversão sem anticoagulação prévia.
- B)História prévia de acidentes embólicos;
Errada: história prévia de embolia indica alto risco de novo evento, exigindo mais cautela e anticoagulação antes da cardioversão.
- C)Quando o episódio de arritmia está presente há mais de 48 horas;
Errada: com mais de 48 horas de fibrilação atrial, o risco de trombo atrial é maior e a anticoagulação prévia costuma ser necessária.
- D)Miocardiopatia hipertrófica com aumento acentuado do átrio esquerdo;
Errada: miocardiopatia hipertrófica com átrio esquerdo muito aumentado favorece estase e tromboembolismo, então não é cenário de cardioversão sem proteção.
- E)Episódio iniciado há menos de 48 horas, o paciente não apresenta doença valvar e não há alto risco de evento tromboembólico.
Certa: FA iniciada há menos de 48 horas, sem doença valvar e sem alto risco tromboembólico permite cardioversão antes da anticoagulação.
Gabarito: E
Na fibrilação atrial, a decisão entre cardioversão imediata e anticoagulação depende sobretudo do tempo de início do episódio e do risco tromboembólico do paciente. A ideia é simples: se a arritmia já dura mais de 48 horas, ou se o tempo é incerto, o átrio pode ter formado trombos, e mexer no ritmo antes de proteger o paciente pode virar um problema. Nesses casos, a conduta costuma exigir anticoagulação antes e depois da cardioversão, salvo situações de emergência muito específicas. Quando o episódio tem menos de 48 horas de início, o paciente não tem valvopatia, e não está em alto risco de tromboembolismo, a cardioversão pode ser feita antes da anticoagulação. Isso acontece porque, nesse cenário, o risco de trombo já existente é bem menor, então a restauração do ritmo não precisa esperar a coagulação. É o tipo de situação em que a emergência agradece a objetividade. A lógica por trás disso aparece nas diretrizes de fibrilação atrial da ACC/AHA e da ESC: para FA com menos de 48 horas e baixo risco tromboembólico, a cardioversão precoce é aceitável; já em FA com mais de 48 horas ou duração desconhecida, recomenda-se anticoagulação adequada antes do procedimento ou estratégia guiada por ecocardiograma transesofágico. Por isso o gabarito é a letra E. Ela reúne exatamente os elementos que permitem cardioversão antes da anticoagulação: início recente, ausência de doença valvar e ausência de alto risco emboligênico.