Homem de 33 anos, diagnosticado com cardiomiopatia hipertrófica septal obstrutiva, procurou serviço de emergência referindo palpitações taquicárdicas associadas a desconforto torácico leve. Manteve estabilidade hemodinâmica durante todo o episódio. Eletrocardiograma realizado demonstra taquiarritmia regular com complexos QRS alargados e frequência de 172bpm. No diagnóstico diferencial das taquiarritmias de QRS largo, assinale o achado eletrocardiográfico que corroboraria o diagnóstico de taquicardia supraventricular com aberrância de condução.
- A)Desvio esquerdo do eixo à esquerda e concordância negativa dos complexos QRS em derivações precordiais.
Errada, porque desvio do eixo e concordância negativa nas precordiais são achados que favorecem taquicardia ventricular, não taquicardia supraventricular com aberrância.
- B)Início da taquicardia com onda P prematura.
Certa, porque uma onda P prematura no início da taquicardia indica origem supraventricular, com QRS largo explicado por aberrância de condução.
- C)Padrão de bloqueio de ramo direito, com complexo QRS bifásico em V1.
Errada, porque um padrão de bloqueio de ramo direito isolado não confirma o mecanismo da taquicardia e pode aparecer tanto em arritmias supraventriculares quanto ventriculares.
- D)Presença de batimentos de fusão.
Errada, porque batimentos de fusão são clássicos de taquicardia ventricular e sugerem dissociação entre atividade atrial e ventricular.
- E)Primeiro vetor de ativação > 100 milissegundos.
Errada, porque um primeiro vetor de ativação prolongado sugere origem ventricular e condução anormal, o que vai contra a hipótese de taquicardia supraventricular com aberrância.
Gabarito: B
Taquicardia de QRS largo assusta, mas o raciocínio é sempre o mesmo: primeiro pense se o impulso nasceu acima dos ventrículos e depois “vestiu” um bloqueio de ramo, ou se veio direto do ventrículo, como na taquicardia ventricular. Em alguém estável, o ECG ajuda muito, mas alguns sinais puxam mais para um lado do que para o outro. Na taquicardia supraventricular com aberrância de condução, o ponto de partida é supraventricular, ou seja, o circuito começa nos átrios ou no nó AV. Por isso, um achado que favorece esse diagnóstico é a presença de uma onda P prematura no início da taquicardia, mostrando que houve um estímulo atrial antecipado disparando o ritmo rápido. Já os achados de forte “cara” de taquicardia ventricular incluem dissociação A-V, batimentos de fusão, concordância nas precordiais e desvio importante do eixo. Quando essas pistas aparecem, a chance de origem ventricular sobe bastante. Em cardiomiopatia hipertrófica, esse cuidado é ainda maior, porque a arritmia ventricular é sempre uma possibilidade séria. Então o gabarito é a letra B: início da taquicardia com onda P prematura. Ela aponta para um mecanismo supraventricular, com condução aberrante explicando o QRS largo. É o tipo de detalhe que faz o ECG “contar a história” em vez de só mostrar um amontoado de complexos largos.