A prevalência de hipertensão renovascular é baixa em pacientes com hipertensão leve, mas pode atingir 10 a 40% dos pacientes com hipertensão arterial grave ou refratária, podendo acomenter as artérias renais uni ou bilateralmente, a maioria deles, com estenose unilateral. A esse respeito, analise as afirmativas a seguir. I. Em pacientes com estenose significativa da artéria renal aterosclerótica recomenda-se a terapia médica para controle da hipertensão, nos casos com estenose unilateral, idealmente com um inibidor bloqueador do sistema reninaangiotensina-aldosterona ou bloqueador do receptor da angiotensina II. II. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) são drogas de alto risco para lesão renal aguda progressiva em todos os pacientes com doença renovascular uni ou bilateral. III. A angioplastia com stent na estenose significativa da artéria renal pode ser bem indicada em casos de edema pulmonar agudo recorrente e / ou insuficiência cardíaca refratária. Está correto o que se afirma em
- A)I, apenas.
A alternativa afirma que somente a assertiva I está adequada. A I descreve a conduta de primeira linha na estenose aterosclerótica de artéria renal: controle clínico da pressão arterial e, na forma unilateral, uso preferencial de IECA ou BRA, com monitorização da função renal e do potássio. O problema é que a III também reflete uma indicação clássica de revascularização com stent em situações de edema agudo de pulmão recorrente ou insuficiência cardíaca refratária.
- B)II, apenas.
Aqui se sustenta que apenas a assertiva II está correta. O enunciado da II exagera o risco ao dizer que IECA e BRA são perigosos em todos os pacientes com doença renovascular uni ou bilateral; na estenose unilateral, esses fármacos muitas vezes são usados com segurança e benefício pressórico. O maior risco de piora importante da função renal ocorre sobretudo na estenose bilateral ou em rim único funcional, o que derruba a generalização do item.
- C)III, apenas.
A alternativa aponta que só a assertiva III procede. O conteúdo da III é compatível com as recomendações para casos selecionados de doença renovascular aterosclerótica, especialmente quando há edema agudo de pulmão recorrente ou insuficiência cardíaca refratária, cenários em que a angioplastia com stent pode trazer benefício hemodinâmico. A afirmação não descreve revascularização de rotina, mas uma indicação clínica bem aceita.
- D)I e II, apenas.
Este item combina I e II como se ambas estivessem corretas. A I está de acordo com a abordagem habitual da estenose aterosclerótica unilateral da artéria renal, em que se prioriza tratamento medicamentoso da hipertensão, inclusive com bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona quando bem monitorado. A falha está na II, porque IECA e BRA não são de alto risco para todos os casos de doença renovascular; o risco relevante é sobretudo nas formas bilaterais ou em rim único, não como regra universal.
- E)I e III, apenas.
A alternativa reúne I e III, que são as duas afirmações compatíveis com a prática clínica. A I acerta ao indicar tratamento médico da hipertensão na estenose aterosclerótica unilateral, com IECA ou BRA como opção útil e monitorada, e a III acerta ao apontar a revascularização com stent em edema pulmonar agudo recorrente ou insuficiência cardíaca refratária. A II é a incorreta porque transforma um risco situacional em proibição geral, ignorando que esses fármacos podem ser empregados em estenose unilateral com vigilância da creatinina e do potássio.
Gabarito: E
A hipertensão renovascular costuma aparecer em pacientes com doença aterosclerótica e, quando a estenose é unilateral, o tratamento inicial geralmente é clínico, com controle rigoroso da pressão e uso de IECA ou BRA com cautela e monitorização da função renal. Em muitos casos, o rim contralateral consegue manter a filtração, então esses remédios não são proibidos de saída. O problema maior é quando há estenose bilateral importante ou rim único funcional, situação em que a queda da pressão de filtração pode precipitar lesão renal aguda. Nesses casos, a creatinina e o potássio viram os seus melhores amigos na vigilância. A afirmativa II erra porque generaliza demais: IECA e BRA não são, por definição, drogas de alto risco para todos os pacientes com doença renovascular uni ou bilateral. O risco relevante é sobretudo na estenose bilateral significativa ou em rim único, e mesmo assim a conduta depende de contexto e monitorização. Já a afirmativa III está correta, porque a angioplastia com stent pode ser indicada em cenários selecionados, especialmente em edema agudo de pulmão recorrente e insuficiência cardíaca refratária, quando o componente hemodinâmico da estenose pesa mais que a simples estatística dos estudos. Assim, a I está correta, a II está errada e a III está correta, o que leva ao gabarito E. Em prova de Nefrologia, a FGV gosta de cobrar exatamente essa diferença entre tratamento clínico de rotina e situações especiais em que a revascularização passa a fazer sentido.