Paciente feminina de 60 anos, com queixa de dor abdominal recorrente, por vezes com irradiação dorsal, fez uma tomografia que diagnosticou tumoração cística no corpo do pâncreas de 2,5 cm, sugestivo de Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal. Complementou a investigação com a dosagem sérica do Ca 19.9 que foi normal e com ecoendoscopia que mostrou presença de nódulos murais, paredes espessadas e dilatação do ducto pancreático principal de 11mm com afilamento abrupto. Por problemas técnicos não foi possível a análise citológica do líquido do cisto. Assinale a opção que indica a conduta a ser seguida.
- A)Pancreatectomia corpo caudal.
Certa, porque a lesão está no corpo do pâncreas e há critérios de alto risco, indicando ressecção por pancreatectomia corpo caudal.
- B)Cirurgia de Wipple.
Errada, porque a cirurgia de Whipple é a ressecção típica de lesões da cabeça do pâncreas, não do corpo.
- C)Observação e repetir a ecoendoscopia em 1 ano.
Errada, porque nódulos murais e ducto pancreático principal de 11 mm são achados de alto risco, não de simples seguimento.
- D)Pancreatectomia total devido à possibilidade de lesão multifocal.
Errada, porque pancreatectomia total não é a conduta padrão neste cenário e costuma ser reservada para doença difusa ou multifocal extensa.
- E)Ressecção do cisto com margem de 0,5cm.
Errada, porque a conduta não é apenas ressecar o cisto com pequena margem, mas remover o segmento pancreático acometido com estratégia oncológica adequada.
Gabarito: A
A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é uma lesão cística do pâncreas que pode ser um achado incidental ou dar sintomas, como dor abdominal e pancreatite. O ponto-chave aqui é separar lesões que podem apenas ser acompanhadas daquelas que já mostram sinais de risco alto para malignidade. Quando aparecem nódulos murais, parede espessada e dilatação do ducto pancreático principal importante, a conversa muda de tom: isso deixa de ser um cisto para 'observar com carinho' e passa a ser lesão com indicação de cirurgia. Nos critérios de Fukuoka, a dilatação do ducto principal maior ou igual a 10 mm é sinal de alto risco, assim como nódulo mural real e outros achados suspeitos. Neste caso, o ducto está com 11 mm e há nódulos murais, então a indicação é ressecção cirúrgica. Como a lesão está no corpo do pâncreas, a operação adequada é a pancreatectomia corpo caudal, isto é, retirar corpo e cauda do pâncreas. A cirurgia de Whipple fica para lesões na cabeça do pâncreas. Observação periódica não cabe quando já existem estigmas de alto risco. Pancreatectomia total é exagero e costuma ficar para situações selecionadas, como doença multifocal extensa ou comprometimento difuso do ducto, o que não foi descrito. Ressecção com margem mínima também não é a lógica aqui, porque o problema não é 'tirar o cisto e pronto', e sim remover o segmento pancreático acometido com margens oncológicas adequadas. Resumo de prova: cisto pancreático + IPMN + nódulo mural + ducto principal 11 mm = cirurgia. Localizou no corpo/cauda, pense em pancreatectomia corpo caudal. A banca adora trocar o nome da operação para ver se voce escorrega no mapa do pâncreas.