Um menino de 13 anos é admitido na emergência apresentando adenomegalia supraclavicular bilateral, pletora, edema de face, dispneia e ortopneia, que se iniciaram há 15 dias e que vem se agravando. O RX de tórax revela imagem sugestiva de massa mediastinal volumosa com derrame pleural a direita. Hemograma com HTo 34%, Hg 11,2g% leucócitos 9200 cel./mm sendo 0% basófilo /1% eosinófilos / 2 bastões /49% segmentados /40% de linfócitos /2% de monócitos. Plaquetas de 320.000/mm3. Assinale a opção que indica a conduta mais adequada para este paciente.
- A)Iniciar dexametasona e oxigenioterapia
Errada, porque dexametasona e oxigênio podem aliviar a obstrução, mas não resolvem a estabilização completa nem substituem a obtenção diagnóstica antes da citoredução, quando isso ainda é possível.
- B)Drenagem do líquido pleural e envio do material para estudo diagnóstico
Errada, porque a toracocentese isolada não aborda o risco ventilatório da massa mediastinal nem fornece, sozinha, a melhor estratégia para diagnóstico e estabilização.
- C)Drenagem do líquido pleural e biópsia do gânglio supraclavicular, com início imediato de citoredução com corticoide
Errada, porque a biópsia do gânglio pode ajudar no diagnóstico, mas iniciar corticoide imediatamente antes de organizar a via aérea e o suporte respiratório pode atrapalhar a definição histológica.
- D)Suporte ventilatório, toracocentese de alivio e diagnóstico, biópsia do gânglio e após os procedimentos considerar início de corticoide ou radioterapia
Certa, pois primeiro deve-se garantir suporte ventilatório e aliviar a compressão pleural se necessário, colher material diagnóstico de forma segura e só então considerar corticoide ou radioterapia, evitando piorar a visualização do tumor antes da confirmação.
- E)Aspirado de medula óssea.
Errada, porque o hemograma não sugere leucemia aguda como explicação principal e o quadro clínico é dominado por massa mediastinal com síndrome compressiva, o que pede outra linha diagnóstica e terapêutica.
Gabarito: D
Em um menino com massa mediastinal volumosa, edema de face, pletora, dispneia e ortopneia, pense em síndrome da veia cava superior por compressão tumoral. Em pediatria, isso costuma acender a luz vermelha para linfoma, especialmente linfoma linfoblástico ou de Hodgkin, e o paciente pode piorar rápido se deitar, sedar ou receber procedimentos que reduzam demais a via aérea. Aqui o jogo é equilibrar urgência respiratória com diagnóstico, porque tratar às cegas com corticoide pode até melhorar os sintomas, mas também pode “mascarar” a neoplasia e dificultar a confirmação anatomopatológica.