Uma paciente feminina, 35 anos, teve o diagnóstico de miastenia gravis há 3 anos. Iniciou tratamento com piridostigmina com boa resposta. Há, aproximadamente, uma hora apresenta salivação excessiva, bradicardia, câimbras, cólicas abdominais e diarreia, além de fraqueza muscular e dificuldade respiratória. Seu marido, conferindo a medicação da paciente, percebeu que a mesma, equivocadamente, tomou uma dose dobrada de piridostigmina. Com esta informação e os sinais e sintomas apresentados o diagnóstico provável neste caso é de
- A)Síndrome de Lambert Eaton.
Síndrome de Lambert-Eaton causa fraqueza por defeito pré-sináptico, mas não explica o excesso colinérgico após dose dobrada de piridostigmina.
- B)Crise colinérgica.
Correta, pois o quadro junta piora da fraqueza com sinais muscarínicos típicos de excesso de acetilcolina por uso excessivo de anticolinesterásico.
- C)Acidente vascular cerebral.
Acidente vascular cerebral não produz esse padrão de salivação, bradicardia, diarreia e história medicamentosa compatível.
- D)Crise miastênica.
Crise miastênica piora a fraqueza, mas sem os sinais de intoxicação colinérgica, como hipersalivação e cólicas abdominais.
- E)Síndrome de Guillain-Barre-Strohl.
Síndrome de Guillain-Barré cursa com fraqueza aguda, porém não se relaciona com dose excessiva de piridostigmina nem com sinais muscarínicos.
Gabarito: B
Neste caso, o ponto-chave é que a paciente com miastenia gravis tomou dose dobrada de piridostigmina, que é um inibidor da acetilcolinesterase. Isso faz a acetilcolina se acumular demais na junção neuromuscular e também nos receptores muscarínicos, gerando um quadro de excesso colinérgico. Por isso aparecem salivação excessiva, bradicardia, cólicas, diarreia, câimbras e, ao mesmo tempo, piora da força muscular e da respiração. Esse conjunto de sinais é clássico de crise colinérgica. A lógica aqui é simples: em vez de faltar estímulo neuromuscular, sobra estímulo demais. É como se a junção neuromuscular ficasse "barulhenta" demais e depois entrasse em falência funcional. A crise miastênica, que costuma confundir bastante, é o oposto prático: há piora da fraqueza por subtratamento, infecção, estresse ou outros gatilhos, sem os sinais muscarínicos de excesso de acetilcolina. Então, se você vê secreção aumentada, diarreia, bradicardia e história de excesso de anticolinesterásico, o raciocínio aponta para crise colinérgica. Na prova, a banca quer que você faça essa separação entre "falta de remédio" e "remédio demais". Aqui foi remédio demais, com sintomas autonômicos bem típicos, então o gabarito é a alternativa B.