Paciente do sexo masculino, 58 anos, com quadro de dor abdominal em andar inferior há 2 dias, maior à esquerda, febre e queda do estado geral. PA 115x67 mmHg, FC 112 bpm, FR 23 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. Extremidades mal perfundidas. Abdome globoso, depressível, difusamente doloroso à palpação, mais intensamente em fossa ilíaca esquerda, com sinais de irritação peritoneal nesta topografia. Laboratório: Leucócitos 17.500, Bastões 7%. TC abdome e pelve evidencia doença diverticular colônica difusa, mais intensa em sigmoide, onde há grande abscesso que se estende à pelve. Assinale a opção que indica a melhor conduta para o caso, neste momento.
- A)Antibioticoterapia oral em casa e retorno em 7 dias.
Errada, porque antibiótico oral e alta servem para quadros leves e não para diverticulite complicada com abscesso grande e sinais sistêmicos.
- B)Antibioticoterapia venosa.
Errada, porque antibiótico venoso isolado pode ser insuficiente quando há coleção volumosa que precisa ser drenada.
- C)Antibioticoterapia venosa e punção da coleção guiada por imagem, com colocação de dreno.
Certa, porque o abscesso grande associado à diverticulite deve ser tratado com antibiótico venoso e drenagem percutânea guiada por imagem.
- D)Antibioticoterapia venosa e sigmoidectomia com anastomose primária.
Errada, porque a sigmoidectomia com anastomose primária não é a melhor conduta inicial nesse cenário de abscesso importante e inflamação aguda.
- E)Antibioticoterapia venosa e sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal.
Errada, porque a cirurgia com colostomia terminal fica para casos mais graves, como perfuração livre, peritonite difusa ou falha do tratamento menos invasivo.
Gabarito: C
O caso descreve uma diverticulite aguda complicada. Quando o paciente tem febre, leucocitose, sinais de irritação peritoneal e a tomografia mostra um abscesso grande em sigmoide com extensão pélvica, não basta tratar como crise leve em casa. Aqui o raciocínio é: controlar a infecção e, ao mesmo tempo, drenar a coleção, porque antibiótico sozinho costuma falhar quando o abscesso é volumoso. Em diverticulite, o tamanho e a presença de coleção mudam a conduta. Abscessos pequenos podem até ser manejados com antibiótico venoso e observação, mas abscesso grande, como no enunciado, pede drenagem percutânea guiada por imagem, associada a antibiótico venoso. Isso reduz carga infecciosa, melhora a resposta clínica e pode evitar uma cirurgia maior no calor da inflamação. A cirurgia imediata fica reservada para instabilidade, perfuração livre, peritonite difusa ou falha do tratamento clínico/intervencionista. Como o paciente está hemodinamicamente relativamente estável e a imagem mostra uma coleção drenável, a melhor conduta neste momento é antibiótico venoso mais punção guiada por imagem com dreno. Resumo de prova: diverticulite complicada com abscesso grande = antibiótico + drenagem percutânea. A banca costuma cobrar essa virada de chave com carinho quase cruel: se tem coleção importante e o paciente ainda está compensando, pense em drenagem antes de partir para cirurgia.