Paciente de 21 anos do sexo masculino dá entrada na UTI com síndrome respiratória aguda grave por coronavírus. Na radiografia de tórax, há infiltrado pulmonar bilateral. Evolui, no 2º dia de internação, com intensa insuficiência respiratória, necessitando ser intubado. Nas horas seguintes, a ventilação mecânica tem parâmetros ajustados, tendo em vista a piora clínica do doente. No momento, o doente se encontra sedado com propofol e fentanil e sob efeito de bloqueador neuromuscular com cisatracúrio e em uso de noradrenalina a 0,1mcg/kg/min. Os parâmetros ventilatórios em volume controlado são: Vc 6mL/kg; PEEP 18; FR 30; FiO2 100%; Pplateau 30cmH2O, implicando SatO2 86%. A gasometria arterial mostra: pH 7,19, pO2 66, pCO2 70, HCO3 25, BE 0, SatO2 87%. Assinale o próximo passo no manejo deste doente, que terá benefício em mortalidade, na hipoxemia e na acidose respiratória.
- A)ECMO veno-venosa.
A ECMO veno-venosa é opção de resgate em casos extremos, mas não é a próxima medida de primeira escolha antes de tentar estratégia de pronação na SDRA grave.
- B)Óxido nítrico.
Óxido nítrico pode até melhorar transitoriamente a oxigenação, mas não reduz mortalidade e não é a melhor resposta para o quadro descrito.
- C)Bicarbonato de sódio.
Bicarbonato de sódio não corrige a causa da acidose respiratória e pode até piorar a ventilação ao gerar mais CO2.
- D)Pronar o paciente.
A pronação melhora recrutamento alveolar, relação ventilação-perfusão e oxigenação, com benefício em mortalidade na SDRA grave, sendo a conduta indicada aqui.
- E)Membrana removedora de gás carbônico.
Membrana removedora de gás carbônico é estratégia de suporte avançado e ainda sem papel como medida inicial com benefício mais consistente que a pronação.
Gabarito: D
Na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o pulmão fica “pesado” e heterogêneo: parte alveolar colapsa, parte inflama e a ventilação passa a distribuir mal o ar. Nessa situação, subir muito a FiO2 e a PEEP nem sempre resolve, porque você pode ganhar pouco de oxigenação e ainda aumentar lesão por volutrauma e barotrauma. Por isso, quando o doente já está com ventilação protetora, bloqueio neuromuscular e ainda assim segue grave, a próxima manobra com benefício comprovado é a posição prona.