Paciente feminina, 68 anos, deu entrada no pronto-socorro queixando de dor no andar superior do abdome, de início há dois dias, com intensidade progressiva e irradiação para o dorso acompanhada de vômitos. Nas últimas horas apresenta temperatura axilar de 39,2oC e queda do estado geral. Ao exame, estava prostrada, ictérica ++/4+, corada, taquicárdica, taquipneica, acianótica, febril. Sem alterações nos aparelhos cardiológico e pulmonar. Abdome distendido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e epigástrio, sem massas palpáveis. O exame laboratorial evidenciou leucocitose (18.700) com 9 bastões, bilirrubina total de 3,8 às custas de direta (2,7), elevação das transaminases, fosfatase alcalina e gama GT. amilase e lipase normais. O exame de ultrassonografia mostrou vesícula de paredes pouco espessadas, com vários focos ecogênicos no interior, vias biliares intrahepáticas dilatadas e colédoco com aproximadamente 1,3cm de diâmetro. Diante deste caso, indique a melhor conduta.
- A)colecistectomia videolaparoscópica imediata, sem colangiografia devido à gravidade da paciente.
Errada, porque a colecistectomia imediata não é a prioridade na colangite aguda com sinais sistêmicos e não substitui a drenagem da via biliar.
- B)antibioticoterapia, suporte clínico e drenagem endoscópica das vias biliares nas primeiras 24 horas.
Certa, pois o caso é de colangite aguda e a conduta é antibiótico, suporte e drenagem endoscópica precoce da via biliar.
- C)colecistectomia videolaparoscópica imediata associada à drenagem cirúrgica da via biliar.
Errada, porque a abordagem cirúrgica imediata da via biliar não é a primeira escolha quando a drenagem endoscópica está disponível e o quadro é infeccioso.
- D)antibioticoterapia, suporte clínico e drenagem endoscópica das vias biliares na primeira semana após início do evento.
Errada, porque esperar a primeira semana é tempo demais em uma colangite aguda, que exige drenagem precoce para evitar sepse e complicações.
- E)antibioticoterapia, suporte clínico e colecistostomia percutânea nas primeiras 24 horas.
Errada, porque a colecistostomia percutânea é mais usada em colecistite aguda em pacientes de alto risco, e não resolve adequadamente a obstrução do colédoco.
Gabarito: B
O quadro é clássico de colangite aguda por obstrução da via biliar, muito provavelmente por coledocolitíase: dor em hipocôndrio direito/epigástrio, febre, icterícia, leucocitose e colédoco dilatado no ultrassom. Isso é a tríade de Charcot bem comportada, e aqui ainda tem sinais de gravidade, porque a paciente está toxemiada, com queda do estado geral e inflamação importante. Quando aparece esse cenário, a prioridade não é operar a vesícula de imediato, e sim desobstruir a via biliar e controlar a infecção. A conduta inicial é suporte clínico com hidratação, correção hidroeletrolítica e antibioticoterapia de amplo espectro, cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios. Depois disso, a drenagem biliar precoce por via endoscópica, geralmente com CPRE, é a melhor medida nas primeiras 24 horas quando há colangite aguda. É a forma mais rápida de tirar a pressão da via biliar e resolver a fonte do problema, quase como “desentupir o cano” antes que a infecção ganhe força. A colecistectomia fica para depois, após a estabilização e controle do processo infeccioso e da obstrução. Fazer colecistectomia imediata em paciente séptica ou com colangite não é a melhor estratégia, porque aumenta risco e não resolve o ponto crítico agudo. Em diretrizes e na prática baseada em evidência, o manejo da colangite prioriza antibiótico e drenagem biliar urgente, especialmente quando há sinais sistêmicos e dilatação das vias biliares. Por isso, o gabarito é a alternativa B: antibioticoterapia, suporte clínico e drenagem endoscópica das vias biliares nas primeiras 24 horas. O raciocínio é: primeiro desobstruir e controlar a infecção, depois tratar definitivamente a causa de base.