Paciente de 78 anos, sexo masculino, tabagista, previamente lúcido e realizando todas as atividades do cotidiano. Apresenta quadro de disfagia há 6 meses, com piora há 1 mês, associada a perda ponderal de 18kg no período. Exame físico evidencia apenas emagrecimento acentuado. Endoscopia digestiva alta evidencia tumoração estenosante em porção distal do esôfago, de 2cm de extensão. Realizadas biópsias que revelaram tratar-se de adenocarcinoma bem diferenciado. Estadiamento de imagem conclui se tratar de um T3N1M0. Assinale a opção que indica a melhor conduta para este paciente.
- A)Colocação de prótese por endoscopia digestiva alta.
Errada, porque prótese endoscópica é medida paliativa para aliviar disfagia, não a melhor opção em doença ressecável com intenção curativa.
- B)Esofagectomia.
Errada, porque esofagectomia isolada é pouco adequada em tumor T3N1, já que a doença é localmente avançada e se beneficia de tratamento neoadjuvante.
- C)Quimioterapia seguida de esofagectomia.
Errada, porque quimioterapia isolada não substitui a abordagem combinada com radioterapia e cirurgia neste cenário ressecável.
- D)Radioterapia seguida de esofagectomia.
Errada, porque radioterapia isolada antes da cirurgia não é o esquema padrão para adenocarcinoma de esôfago distal com linfonodo positivo.
- E)Quimio-radioterapia seguida de esofagectomia.
Certa, porque em adenocarcinoma de esôfago distal T3N1, a conduta mais adequada é quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia.
Gabarito: E
Em câncer de esôfago, a escolha do tratamento depende do estágio, da localização e do tipo histológico. Aqui há um adenocarcinoma de esôfago distal, com doença localmente avançada, mas ainda sem metástase distante (T3N1M0), o que já tira de cena a simples paliacao e coloca o caso na faixa de tratamento com intenção curativa. Em paciente apto para grande cirurgia, a estratégia clássica é terapia neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica. O ponto-chave é que, para tumor T3 e com linfonodo positivo, a cirurgia isolada costuma ser menos eficiente porque a doença já passou da parede do órgão e envolve linfonodo regional. Por isso, faz mais sentido reduzir a carga tumoral antes da operação, tratando micrometástases e aumentando a chance de ressecção completa. É o famoso conceito de "baixar o jogo antes do ataque final". No adenocarcinoma de esôfago distal, o esquema mais cobrado é quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia. Esse é o raciocínio por trás da letra E: combinar quimioterapia e radioterapia antes da cirurgia melhora controle local e sobrevida em doença localmente avançada ressecável. A esofagectomia vem depois, como parte do tratamento definitivo. As alternativas com prótese são para alívio de disfagia em doença avançada/paliativa, e não para um paciente potencialmente curável. Já cirurgia isolada, ou apenas quimioterapia, ou apenas radioterapia, ficam curtas para um T3N1. Em prova, pense assim: tumor ressecável, mas localmente avançado e linfonodo positivo? Geralmente pede tratamento multimodal antes da faca.