Paciente de 75 anos do sexo masculino, com antecedente de hipertensão e diabetes mellitus, procura PS com queixa de vertigem e náuseas súbitas há cerca de 40 minutos. Relata que os sintomas começaram quando estava assistindo à televisão. Ao exame clínico apresenta PA 170x100, FC 88, glicemia capilar 91mg/dL, FR 18, SatO2 96%. Do ponto de vista neurológico, apresenta-se em Glasgow 15, força grau V nos quatro membros, marcha ebriosa, nistagmo vertical e desvio do olhar conjugado. Manobra de Dix-Hallpike negativa. Realiza logo em seguida TC de crânio, sem alterações agudas. Assinale a opção que indica a conduta adequada para este paciente.
- A)Internação hospitalar e prescrição de AAS e estatina.
Errada, porque o quadro é sugestivo de AVC isquêmico agudo e não há elemento para conduta de prevenção secundária imediata sem reperfusão.
- B)Diazepam IV, uma vez que paciente provavelmente está embriagado.
Errada, pois não há embriaguez e os achados neurológicos focais apontam para lesão central, não para intoxicação por benzodiazepínico ou etilismo.
- C)Trombólise química com alteplase.
Certa, porque o paciente está dentro da janela terapêutica para trombólise e apresenta sinais de AVC de circulação posterior, com TC sem hemorragia.
- D)Internação hospitalar e anticoagulação plena com enoxaparina.
Errada, porque anticoagulação plena não é a conduta inicial no AVC isquêmico agudo e pode aumentar risco de sangramento sem benefício imediato.
- E)Alta hospitalar com dimenidrinato e cinarizina.
Errada, pois dimenidrinato e cinarizina podem aliviar sintomas vestibulares, mas não tratam um provável AVC e ainda atrasariam a reperfusão.
Gabarito: C
Vertigem súbita nem sempre é “labirintite”, e aqui o exame grita para um AVC de circulação posterior. Em idosos com fatores de risco vascular, sintomas iniciados de forma abrupta, nistagmo vertical, desvio conjugado do olhar e marcha ebriosa formam um conjunto bem sugestivo de lesão central, e não de causa periférica. A manobra de Dix-Hallpike negativa também afasta a vertigem posicional paroxística benigna, que costuma ser breve, desencadeada por mudança de posição e com nistagmo típico ao teste. A tomografia de crânio sem alterações agudas não exclui AVC isquêmico no início, especialmente na fossa posterior, onde a TC tem sensibilidade limitada. Em um paciente com início há cerca de 40 minutos, dentro da janela terapêutica e com quadro compatível com AVC isquêmico agudo, a conduta adequada é acionar protocolo de AVC e considerar trombólise intravenosa com alteplase, desde que não haja contraindicações. O detalhe importante é que sinais oculomotores centrais, como nistagmo vertical e desvio do olhar, são bandeiras vermelhas de tronco cerebral/cerebelo. O paciente pode até estar acordado, falando bem e com força preservada, mas isso não exclui AVC. O cérebro adora esconder o problema atrás de um sintoma “de ouvido”, e a prova adora testar exatamente essa armadilha. Em termos práticos: quadro súbito, sinais neurológicos centrais e tempo compatível = tratar como AVC até prova em contrário. Por isso a alternativa correta é a trombólise química com alteplase.