Paciente do sexo feminino, 39 anos, com diagnóstico de choque séptico de foco cutâneo, em uso de ceftriaxona e clidamicina é internada na UTI com quadro de disfunção de múltiplos órgãos, intubada e em uso de noradrenalina 0,75mcg/kg/min. No momento, PAM 60, FC 136. Evoluiu com piora do choque, sendo optado por iniciar uma segunda droga vasoativa. Para esse fim, realizou-se ecocardiograma à beira-leito point of care, mostrando função de ventrículo esquerdo hiperdinâmica e débito cardíaco estimado de 8,5L/min. Assinale a opção que indica a segunda droga vasoativa que, idealmente, deve ser associada nesse contexto.
- A)Adrenalina.
Adrenalina pode ser usada em choque refratário, mas aqui tende a ser menos elegante que vasopressina, porque soma mais efeito beta e pode piorar taquicardia e lactato.
- B)Dobutamina.
Dobutamina é inotrópico e faz sentido quando há baixo débito com disfunção sistólica, o que não é o caso de um ventrículo esquerdo hiperdinâmico e débito alto.
- C)Vasopressina.
Vasopressina é o melhor adjuvante no choque séptico vasoplégico refratário à noradrenalina, especialmente quando o coração está hipercontrátil e o problema é a vasodilatação.
- D)Milrinona.
Milrinona é inodilatador e pode até piorar a hipotensão, então não é a escolha para um paciente já em choque vasodilatado.
- E)Levosimendam.
Levosimendana é droga inotrópica e vasodilatadora, o que não ajuda quando a PAM está baixa e o ecocardiograma não sugere falência de bomba.
Gabarito: C
No choque séptico, a droga de primeira linha costuma ser a noradrenalina, porque ela aumenta a pressão arterial com bom perfil hemodinâmico. Quando o paciente segue hipotenso apesar de doses crescentes, a próxima escolha depende do cenário clínico e da hemodinâmica à beira-leito. Aqui, o ecocardiograma mostrou ventrículo esquerdo hiperdinâmico e débito cardíaco alto, ou seja, o problema não é falta de bomba, e sim vasodilatação importante. Nesse contexto, faz muito sentido associar vasopressina. Na sepse, há uma espécie de "apagão" relativo do eixo vasopressina-vaso tônico, então repor esse mecanismo ajuda a subir a PAM sem piorar tanto taquicardia e sem exigir ainda mais catecolamina. É a famosa dose de reforço que não faz o coração correr mais uma maratona. Já a adrenalina até pode ser usada em choque refratário, mas tende a ser mais catecolaminérgica e mais propensa a aumentar frequência cardíaca e lactato, o que não é a melhor lógica quando o débito já está alto e a vasodilatação é o problema principal. Dobutamina, milrinona e levosimendana são drogas mais voltadas para suporte inotrópico, então não encaixam quando o eco mostra contratilidade preservada ou hiperdinâmica. Portanto, a associação ideal neste caso é a vasopressina, como adjuvante vasopressor na sepse refratária à noradrenalina. A banca gosta dessa ideia: choque séptico com vasoplegia, noradrenalina em alta dose e eco mostrando coração "forte" apontam para mais vasoconstrição, não para mais inotropismo.