Paciente masculino, 65 anos, apresenta parkinsonismo há 3 anos. Nos últimos seis meses, sofreu várias quedas atribuídas a “desequilíbrio”. Tem engasgado com frequência ao alimentar-se e até com a própria saliva. Segundo sua esposa, sua voz está “diferente”, dificultando, por vezes, seu entendimento. Ao exame neurológico observa-se bradicinesia e rigidez além de paralisia do olhar vertical inferior, disfagia e disartria graves, distonia cervical e instabilidade postural marcada. Frente a este quadro, a hipótese diagnóstica é
- A)Doença de Parkinson.
Errada, porque a doença de Parkinson costuma ter evolução mais lenta, quedas tardias e não apresenta paralisia do olhar vertical como achado típico.
- B)Atrofia de múltiplos sistemas.
Errada, porque a atrofia de múltiplos sistemas costuma associar parkinsonismo com disautonomia importante, o que não é o achado central do caso.
- C)Degeneração corticobasal.
Errada, porque a degeneração corticobasal geralmente cursa com assimetria marcante, apraxia e sinais corticais, mais do que alteração vertical do olhar.
- D)Paralisia supranuclear progressiva.
Certa, porque a paralisia supranuclear progressiva causa parkinsonismo com quedas precoces, disfagia, disartria e paresia do olhar vertical, especialmente para baixo.
- E)Síndrome de Shy-Dragger.
Errada, porque a síndrome de Shy-Dragger é uma forma de atrofia de múltiplos sistemas dominada por disautonomia, não por paralisia do olhar vertical.
Gabarito: D
Este caso é clássico de parkinsonismo atípico, e a pista mais forte está no combo: quedas precoces, instabilidade postural importante, disfagia, disartria e, principalmente, paralisia do olhar vertical inferior. Em outras palavras, não é aquele quadro “bonitinho” e mais lento da doença de Parkinson comum. Aqui o tronco cerebral já dá sinais de sofrimento de forma bem marcada. A paralisia supranuclear progressiva (PSP) costuma aparecer em pessoas mais velhas, com rigidez e bradicinesia, mas com evolução mais agressiva do que a doença de Parkinson. Um detalhe muito cobrado é a dificuldade de mover os olhos, sobretudo no eixo vertical, além das quedas repetidas por desequilíbrio. A face fica mais “travada”, a fala perde nitidez e a deglutição piora cedo, o que combina perfeitamente com o enunciado. Na doença de Parkinson, o tremor de repouso costuma ser mais lembrado, e as quedas geralmente aparecem mais tarde. Na PSP, o paciente cai cedo, engasga cedo e os movimentos oculares denunciam a lesão. É aquele tipo de questão em que o examinador coloca os sintomas como se estivesse piscando uma placa de neon para você: “olhe para o olhar vertical”. Portanto, o gabarito é a alternativa D. A síndrome descrita é a paralisia supranuclear progressiva, uma síndrome parkinsoniana degenerativa com alterações oculomotoras típicas, instabilidade postural importante e disfagia/disartria precoces, o que a diferencia das demais opções.