Paciente feminino, 41 anos, com histórico de insuficiência mitral de etiologia reumática, gestante de 36 semanas evoluiu com parto cesáreo de urgência. Após dois meses do parto foi diagnosticada com endocardite de evolução aguda devido a quadro isquêmico cerebral associado à sudorese noturna e calafrios há 3 semanas. Houve crescimento de Enterococcus faecalis sensível a ampicilina, gentamicina, estreptomicina, linezolida, teicoplanina e vancomicina em 4 de 4 amostras de hemoculturas. Exames de admissão: Htc 35%, Hgb 11,5, leucócitos 22.150, proteína C reativa 22 mg/dL, ureia 85 mg/dL e creatinina 1,8 mg/dL. De acordo com o quadro clínico e os exames laboratoriais, assinale a opção terapêutica mais adequada.
- A)Ampicilina e ceftriaxone.
Correta: ampicilina + ceftriaxone é esquema eficaz para endocardite por Enterococcus faecalis e evita a nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos.
- B)Penicilina G cristalina e estreptomicina.
Errada: penicilina G + estreptomicina pode ter sinergia, mas a paciente tem disfunção renal e o aminoglicosídeo aumenta o risco de toxicidade.
- C)Ampicilina e gentamicina.
Errada: ampicilina + gentamicina também é esquema clássico, porém fica menos adequado aqui pela creatinina elevada e pelo risco nefrotóxico.
- D)Vancomicina e gentamicina.
Errada: vancomicina + gentamicina é mais tóxico para o rim e não é a melhor escolha quando o enterococo é sensível à ampicilina.
- E)Daptomicina e ceftriaxone.
Errada: daptomicina pode ser opção em situações específicas, mas não é o esquema padrão de primeira linha aqui, e ceftriaxone isoladamente não resolve.
Gabarito: A
A endocardite por Enterococcus faecalis costuma exigir antibiótico bactericida em combinação, porque esse microrganismo tem perfil naturalmente teimoso e responde mal a monoterapia. O ponto-chave aqui é que a paciente já chegou com creatinina elevada, então usar aminoglicosídeo fica menos atraente, já que gentamicina e estreptomicina aumentam o risco de nefrotoxicidade. Em endocardite enterocócica, a associação ampicilina + ceftriaxona é uma estratégia clássica e muito útil, porque gera sinergismo bactericida sem piorar tanto a função renal. Além disso, o isolamento mostrou sensibilidade à ampicilina, o que é excelente, já que ampicilina é a base do esquema para E. faecalis sensível. O ceftriaxone entra como parceiro de sinergia, com a vantagem prática de evitar o uso de aminoglicosídeo em uma paciente com injúria renal. Por isso, a opção A é a mais adequada no caso apresentado. Em resumo, a lógica aqui é: endocardite aguda por enterococo + função renal já comprometida = fugir do aminoglicosídeo se houver alternativa eficaz. Em prova, quando aparecer Enterococcus faecalis sensível e creatinina subindo, pense em ampicilina com ceftriaxone antes de sair distribuindo gentamicina por aí.