Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, com diagnóstico de Doença de Crohn fenótipo fistulizante, com 5 anos de duração de doença de difícil controle clínico é submetido a ilecolectomia direita. A ressecção engloba toda a extensão macroscópica da doença. Após 1 ano apresenta quadros de distensão e de dor; colonoscopia evidencia estenose da anastomose ileocólica com cerca de 20mm de extensão longitudinal no íleo distal e ulceração da mucosa suprajacente. - Assinale a opção que indica a conduta terapêutica adequada.
- A)Dilatação hidrostática.
Dilatação hidrostática imediata não é a melhor conduta, porque a ulceração sugere inflamação ativa e aumenta o risco do procedimento.
- B)Colocação de prótese biodegradável.
Prótese biodegradável não é a primeira escolha para estenose anastomótica curta de Crohn, ficando reservada para cenários selecionados e mais difíceis.
- C)Reabordagem cirúrgica da anastomose.
Reabordagem cirúrgica não é obrigatória aqui, pois a estenose é curta e potencialmente tratável por via endoscópica após controle da inflamação.
- D)Injeção de esteroides associada a estenotomia.
Injeção de esteroides associada a estenotomia não é a estratégia padrão para essa situação e não resolve o problema inflamatório ativo descrito.
- E)Reavaliação endoscópica após curso de infliximabe – realizar dilatação hidrostática caso persista estenose e tenha havido a cicatrização da ulceração.
Correta: a presença de ulceração pede controle inflamatório prévio com infliximabe, e a dilatação hidrostática fica para depois, se a estenose persistir e a mucosa cicatrizar.
Gabarito: E
Na Doença de Crohn, a estenose pós-operatória pode ser inflamatória, fibrosa ou mista. Isso importa muito, porque não se trata uma cicatriz como se fosse só edema: se há ulceração ativa na mucosa, primeiro é prudente controlar a inflamação, e só depois pensar em dilatação endoscópica com mais segurança. Neste caso, a colonoscopia mostrou uma estenose curta, de cerca de 20 mm, na anastomose ileocólica, com ulceração da mucosa acima. Esse detalhe da ulceração sugere atividade inflamatória residual no local, então a abordagem correta é reavaliar após curso de infliximabe, para então realizar dilatação hidrostática se a lesão ulcerada tiver cicatrizado e a estenose persistir. A lógica é simples: dilatar um segmento ulcerado aumenta o risco de complicações, como perfuração e piora da lesão. Já a dilatação endoscópica é uma boa opção em estenoses curtas, anastomóticas e acessíveis, especialmente quando a inflamação está controlada. Se a estenose for longa, complexa, ou houver falha da terapia endoscópica, aí a cirurgia volta ao jogo. Em resumo, a prova quer que você perceba a diferença entre tratar a inflamação e tratar a fibrose. Primeiro acalma a mucosa com biológico, depois abre o caminho com a dilatação. O gabarito E está correto justamente por respeitar essa ordem lógica e segura.