Paciente de 70 anos, masculino, com antecedentes de hipertensão arterial, é trazido por familiares à Unidade de Pronto Atendimento com relato de perda súbita da força motora do lado esquerdo do corpo há quatro horas. No exame físico estava sonolento, porém orientado; havia hemiparesia facio-braquio-crural à esquerda; PA de 170/100mmHg e ritmo cardíaco irregular com frequência cardíaca em torno de 128bpm. A tomografia computadorizada do crânio sem contraste não apresentou imagem conclusiva. Esse relato clínico é principalmente compatível com o diagnóstico de:
- A)hemorragia subaracnoidea;
Hemorragia subaracnoidea costuma dar cefaleia súbita intensa e rigidez de nuca, o que não aparece no caso.
- B)acidente vascular transitório;
Acidente vascular transitório melhora completamente em até 24 horas, e aqui o déficit já persiste por 4 horas com exame neurológico focal importante.
- C)acidente vascular cerebral lacunar;
AVC lacunar geralmente causa síndromes pequenas e mais localizadas, sem forte relação com arritmia cardioembólica.
- D)hemorragia intraparenquimatosa cerebral;
Hemorragia intraparenquimatosa costuma aparecer na tomografia sem contraste como área hiperdensa, o que não ocorreu.
- E)acidente vascular cerebral isquêmico tromboembólico.
O início súbito com hemiparesia, fibrilação atrial e TC sem sangramento é típico de AVC isquêmico por mecanismo tromboembólico.
Gabarito: E
O quadro descreve um AVC de instalação súbita, com déficit focal bem definido e persistente, o que já afasta uma causa transitória. Em neurologia, quando o paciente chega com hemiparesia facio-braquio-crural, início abrupto e fatores de risco vascular como hipertensão e, aqui, fibrilação atrial sugerida pelo ritmo irregular e taquicardia, a primeira hipótese costuma ser AVC isquêmico por embolia. O coração em ritmo irregular funciona como uma pequena "fábrica de coágulos", e esses êmbolos podem migrar para o cérebro e obstruir uma artéria de forma repentina. A tomografia sem contraste não mostrando imagem conclusiva também ajuda. No AVC isquêmico hiperagudo, a TC pode ser normal nas primeiras horas, justamente porque a lesão ainda não se tornou evidente. Isso não elimina o diagnóstico; pelo contrário, em um cenário clínico típico, a imagem inicial muitas vezes vem sem achados definitivos. Já na hemorragia, a TC costuma mostrar sangue com mais facilidade, especialmente em um paciente sintomático há 4 horas. Por isso, o caso é mais compatível com AVC isquêmico tromboembólico, provavelmente cardioembólico pela arritmia. A lógica clínica vale muito em prova: início súbito, déficit focal, fator emboligênico e TC sem sangramento falam mais alto que a espera por uma imagem "bonita". Em diretrizes neurológicas e protocolos de AVC agudo, a TC sem contraste é usada principalmente para excluir hemorragia antes da trombólise, não para negar AVC isquêmico quando a clínica é convincente.