Paciente feminina, 34 anos, relata que há alguns anos vem apresentando, de forma progressiva, sensação de “algo preso” quando se alimenta, necessitando sempre da ajuda da ingesta de líquidos e, por vezes, tem regurgitação. Relata também emagrecimento. Procurou auxílio médico que solicitou uma esôfagografia evidenciando esôfago dilatado, em torno de 5,0 cm, com nível hidroaéreo e afilamento distal em bico de pássaro. Continuou a investigação diagnóstica com a realização de endoscopia digestiva alta que não evidenciou neoplasia. Assinale a opção mais indicada para essa paciente.
- A)Toxina botulínica no Esfíncter Esofageano Superior.
Errada: toxina botulínica é opção paliativa para pacientes com alto risco cirúrgico, e a menção a esfíncter esofageano superior não corresponde ao problema da acalasia.
- B)Esofagomiotomia distal associada a cirurgia antirefluxo.
Certa: a esofagomiotomia distal com cirurgia antirrefluxo é o tratamento indicado para acalasia em paciente apta a procedimento definitivo.
- C)Esofagectomia distal com esôfago gastro anastomose primária.
Errada: esofagectomia distal é medida extrema e não é primeira escolha quando o quadro é acalasia sem evidência de neoplasia.
- D)Esofagectomia distal com reconstrução por interposição jejunal.
Errada: interposição jejunal é técnica reconstrutiva reservada para ressecções extensas e não é a conduta habitual para acalasia.
- E)Esofagectomia total com anastomose do esôfago cervical com o jejuno.
Errada: esofagectomia total com reconstrução cervical é cirurgia de grande porte, indicada em cenários bem mais graves, não neste caso.
Gabarito: B
O quadro é bem típico de acalasia: disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, perda de peso e, na esofagografia, dilatação do esôfago com afilamento distal em "bico de pássaro". Quando a endoscopia não mostra neoplasia, a hipótese de pseudoacalasia tumoral fica menos provável e o diagnóstico funcional ganha força. Em linguagem simples: o alimento chega, mas o esfíncter inferior do esôfago não relaxa como deveria, então tudo vai se acumulando antes da “porta fechada”. O tratamento mais indicado, em paciente com bom perfil cirúrgico, é a esofagomiotomia distal associada a cirurgia antirrefluxo, geralmente fundoplicatura parcial. A lógica é cortar as fibras musculares hipertônicas da junção esofagogástrica para facilitar a passagem do alimento e, ao mesmo tempo, reduzir o refluxo que pode aparecer depois da miotomia. A toxina botulínica pode ser usada em pacientes muito idosos ou de alto risco cirúrgico, porque tem efeito temporário, mas não é a melhor opção aqui. Já esofagectomias ficam reservadas para situações selecionadas, como doença avançada refratária, megaesôfago muito descompensado ou quando existe suspeita/confirmação de neoplasia, o que não foi o caso. Então, o gabarito B está correto porque trata a fisiopatologia da acalasia de forma definitiva e é a conduta clássica cobrada em prova. Se você lembrar de "bico de pássaro + disfagia para sólidos e líquidos + endoscopia sem tumor", pense logo em acalasia e em miotomia distal com antirrefluxo.