Paciente masculino, 70 anos, apresenta parkinsonismo há um ano, com simetria dos sintomas motores. Os exames complementares não revelavam alterações. Ao final do primeiro ano de doença, sua família notou declínio cognitivo ao qual se somaram alucinações visuais (zoopsia), sem relação com quadro infeccioso, distúrbio hidroeletrolítico ou medicações em uso. Foi solicitada testagem neuropsicológica que confirmou o quadro demencial. Observa-se, ainda, flutuação dos sintomas, a qual sua esposa se referia como “dias melhores, dias piores”. Frente a este relato, a principal hipótese diagnóstica é
- A)Doença de Parkinson.
Errada, porque a doença de Parkinson clássica não se define por demência precoce com alucinações e flutuação cognitiva logo no primeiro ano.
- B)Síndrome de degeneração corticobasal.
Errada, porque a síndrome corticobasal costuma ter assimetria motora, apraxia e fenômenos corticais, não esse padrão típico de alucinações visuais e flutuação.
- C)Doença de Alzheimer.
Errada, porque a doença de Alzheimer geralmente começa com déficit de memória progressivo, sem parkinsonismo simétrico e sem alucinações precoces típicas.
- D)Demência por corpúsculo de Lewy.
Certa, porque a combinação de parkinsonismo, demência precoce, alucinações visuais e flutuação dos sintomas é característica de demência por corpúsculo de Lewy.
- E)Demência frontotemporal.
Errada, porque a demência frontotemporal costuma iniciar com alterações comportamentais ou de linguagem, e não com o perfil parkinsoniano e alucinatório descrito.
Gabarito: D
O quadro descreve uma sinucleinopatia típica: parkinsonismo com início mais simétrico, evolução rápida para demência, alucinações visuais bem formadas e flutuação do nível cognitivo. Esse conjunto é praticamente a assinatura da demência por corpúsculo de Lewy, que costuma misturar sintomas motores parkinsonianos com sintomas psiquiátricos e cognitivos desde cedo. Um ponto-chave da questão é a cronologia. Quando a demência aparece antes, junto ou em até 1 ano do início do parkinsonismo, pensa-se em demência por corpúsculo de Lewy. Se o paciente já tivesse doença de Parkinson típica por anos e só depois desenvolvesse demência, aí o raciocínio mudaria para demência associada à doença de Parkinson. As alucinações visuais são muito sugestivas, principalmente quando não há gatilho infeccioso, metabólico ou medicamentoso. As flutuações cognitivas do tipo "dias melhores, dias piores" também são bastante características e ajudam a diferenciar de quadros como Alzheimer, que costuma começar com piora de memória mais lenta e sem esse perfil de flutuação e alucinação precoce. Em resumo, a banca quer que você reconheça a tríade prática: parkinsonismo, demência precoce e alucinações visuais com flutuação. Isso aponta para demência por corpúsculo de Lewy e não para Parkinson clássico, Alzheimer ou outras síndromes degenerativas.