Paciente idoso, com história de pneumonectomia com ressecção parcial de pericárdio por extensão de neoplasia para o mesmo. Apresenta, no pós-operatório imediato, hipotensão importante com elevação de pressão venosa central e desvio de ictus cordis para a direita. Não se observa sangramento aparente nem melhora do quadro após abertura do dreno de tórax. A radiografia de tórax mostra opacidade mal definida em hilo direito, e desvio de mediastino para este lado. Deve-se pensar em
- A)hemotórax retido.
Errada, porque hemotórax retido costuma cursar com opacidade pleural e insuficiência ventilatória, não com desvio do ictus e quadro de obstrução circulatória por defeito pericárdico.
- B)tamponamento pericárdico.
Errada, pois tamponamento pericárdico pode dar hipotensão e turgência jugular, mas não explica tão bem a pneumonectomia com ressecção pericárdica e o desvio mediastinal descrito.
- C)insuficiência cardíaca congestiva.
Errada, porque insuficiência cardíaca congestiva não costuma se apresentar de forma tão aguda no pós-operatório imediato com desvio do ictus e instabilidade hemodinâmica súbita.
- D)pneumotórax hipertensivo.
Errada, já que pneumotórax hipertensivo gera desvio mediastinal e choque, mas a história de pericardiectomia parcial e a ausência de resposta ao dreno apontam para outra complicação mecânica.
- E)hérnia cardíaca.
Certa, porque a combinação de pneumonectomia com abertura do pericárdio pode levar a herniação do coração, causando choque, aumento da PVC e deslocamento do ictus/mediastino.
Gabarito: E
Depois de pneumonectomia, especialmente quando há ressecção parcial do pericárdio, pode surgir uma complicação rara, mas muito grave: a hérnia cardíaca. Nela, o coração se desloca através do defeito pericárdico, o que pode causar torção dos grandes vasos e choque súbito no pós-operatório imediato. O quadro típico mistura hipotensão importante, aumento da pressão venosa central e desvio do ictus para o lado oposto ao esperado, como se o coração estivesse literalmente "fora de lugar". A radiografia ajuda a levantar a suspeita: em vez de um simples derrame ou atelectasia, aparece desvio mediastinal e opacidade mal definida no hilo, sugerindo deslocamento anormal das estruturas mediastinais. O detalhe mais importante da questão é que não há sangramento aparente e não há melhora ao abrir o dreno torácico, o que afasta causas mais comuns de instabilidade pós-operatória, como hemotórax tensionado. Por que o gabarito é a letra E? Porque a combinação pneumonectomia + pericardiectomia parcial + choque hemodinâmico + desvio do ictus e do mediastino é praticamente o retrato da hérnia cardíaca pós-operatória. Esse é um diagnóstico cirúrgico de urgência, e o raciocínio aqui é mais anatômico do que laboratorial: o coração hernia pelo defeito pericárdico e pode sofrer compressão ou torção, derrubando rapidamente a circulação. Em prova, pense assim: se o paciente operado de pulmão piora de forma brusca, com sinais de obstrução circulatória e imagem de deslocamento do mediastino, você precisa imaginar complicações mecânicas do tórax, não apenas falência cardíaca comum. A banca gosta muito desse tipo de pegadinha em cirurgia torácica.