Paciente de 48 anos com Esclerose Lateral Amiotrófica com dificuldade de deglutição, pirose retroesternal, emagrecimento e episódios frequentes de pneumonia sugestivos de broncoaspiração. Encaminhado para realização de Endoscopia Digestiva Alta e parecer quanto à melhor via para suporte alimentar. O exame endoscópico evidencia esofagite erosiva acentuada e hérnia hiatal de 4cm de extensão. - Assinale a opção que indica a melhor opção terapêutica.
- A)Orientar gastrostomia cirúrgica.
Errada: gastrostomia cirurgica e mais invasiva e nao e a melhor escolha quando ha alternativa endoscopica mais segura e pratica.
- B)Orientar alimentação por sonda enteral com extremidade distal posicionada no duodeno.
Errada: a sonda pos-piloro pode ajudar na aspiracao, mas isoladamente nao resolve de forma tao adequada quanto um acesso enteral planejado por gastrostomia com extensao jejunal.
- C)Orientar gastrostomia endoscópica após 3 semanas de nutrição parenteral e descompressão gástrica por sonda naso-gástrica.
Errada: 3 semanas de nutricao parenteral e descompressao gastrica nao sao necessarias aqui e nao representam a melhor estrategia definitiva para esse perfil de paciente.
- D)Reavaliar a manutenção da alimentação via oral após 2 meses de tratamento com dose dobrada de inibidor de bomba de prótons, pois há elevada chance de melhora da deglutição.
Errada: a disfagia da ELA nao costuma melhorar com IBP, e tratar refluxo nao corrige a dificuldade de degluticao nem o risco neurologico de aspiracao.
- E)Orientar gastrostomia endoscópica com colocação de sonda jejunal.
Certa: a gastrostomia endoscopica com sonda jejunal oferece suporte nutricional enteral com menor risco de refluxo e broncoaspiracao em paciente com disfagia grave.
Gabarito: E
Neste caso, o ponto central nao eh so a disfagia da esclerose lateral amiotrofica, mas tambem a broncoaspiracao recorrente e a necessidade de uma via de alimentacao mais segura e duradoura. Quando o paciente nao consegue deglutir com seguranca, a via oral vira uma armadilha: alimenta, mas tambem leva conteudo para a via respiratoria. A solucao costuma ser acesso enteral por gastrostomia, e nao insistir em dieta oral nem em medidas provisorias que nao resolvem o problema de base. A endoscopia mostrou esofagite erosiva acentuada e hérnia hiatal, o que reforca refluxo importante e risco de aspiracao. Nessa situacao, a gastrostomia com sonda jejunal associada ajuda a fornecer nutricao enteral preservando o trato digestivo e reduzindo o risco de refluxo e broncoaspiracao, porque a ponta fica alem do piloro, no jejuno. Em outras palavras: voce alimenta sem deixar o estomago virar um meio de festa para o refluxo. Por isso, a melhor opcao e a gastrostomia endoscopica com colocacao de sonda jejunal. Esse raciocinio esta alinhado com a pratica gastroenterologica e com o cuidado nutricional em neurologicos com disfagia grave e aspiracao recorrente, em que se busca acesso enteral pos-piloro quando o refluxo/aspiracao pesa muito no quadro. As demais alternativas falham porque ou sao mais invasivas do que o necessario, ou nao reduzem adequadamente o risco de aspiracao, ou apostam em melhora da degluticao que nao se espera na ELA avançada.