Paciente com 60 anos de idade, do sexo masculino, queixa-se de episódios de hematoquezia. A avaliação pelo proctologista evidenciou pólipo retal distando 5 cm da margem anal ao toque retal. Trata-se de paciente com fibrilação atrial não valvular em uso de apixaban há 2 anos, sem outras condições mórbidas associadas. O paciente será submetido a colonoscopia com vistas à ressecção da lesão retal. - Assinale a conduta correta para o manejo da anticoagulação periprocedimento.
- A)Manter o apixaban sem interrupção; no caso de sangramento de vulto reverter a anticoagulação com andexanet alfa.
Errada, porque não se deve manter apixabana sem interrupção em ressecção de pólipo, já que o risco de sangramento é relevante.
- B)Suspender o apixaban 48 horas antes da colonoscopia e reintroduzi-lo 24/48 horas após o procedimento.
Certa, pois a apixabana deve ser suspensa aproximadamente 48 horas antes de procedimento endoscópico com alto risco de sangramento e reiniciada 24 a 48 horas depois, conforme a hemostasia.
- C)Suspender o apixaban por 5 dias, realizar ponte com heparina de baixo peso molecular, a ser suspensa 12 horas antes da colonoscopia; reiniciar o apixaban 24 horas após o procedimento.
Errada, porque ponte com heparina geralmente não é indicada para DOAC como a apixabana e ainda aumenta o risco de sangramento.
- D)Suspender o apixaban 24 horas antes da colonoscopia e realizar a ressecção endoscópica se confirmado INR abaixo de 2,0 no momento do procedimento.
Errada, porque INR não é exame útil para ajustar apixabana e a suspensão de 24 horas é curta demais para uma ressecção endoscópica com maior risco hemorrágico.
- E)Suspender o apixaban 24 horas antes da colonoscopia; fechar a ferida com clips metálicos após a ressecção e reintroduzir o apixaban, no máximo, 12 horas após o procedimento.
Errada, porque clips podem ajudar na hemostasia, mas não autorizam reinício tão precoce da apixabana em apenas 12 horas na maioria dos casos.
Gabarito: B
Em procedimentos endoscópicos com risco de sangramento, como a ressecção de pólipo, o ponto central é equilibrar sangramento e trombose. Como o paciente usa apixabana, um anticoagulante oral direto (DOAC), a conduta usual não é fazer ponte com heparina: esses medicamentos têm meia-vida curta e a interrupção programada costuma ser suficiente. Para uma colonoscopia com ressecção de lesão, o procedimento é de maior risco hemorrágico do que uma colonoscopia diagnóstica simples. Por isso, em paciente com função renal preservada, a apixabana deve ser suspensa cerca de 48 horas antes. Esse intervalo permite queda adequada do efeito anticoagulante sem expor o paciente a um jejum terapêutico excessivo. Depois do procedimento, a reintrodução depende da segurança hemostática. Em geral, retoma-se em 24 a 48 horas, se não houver sangramento e se a hemostasia estiver adequada. Isso é o que torna a alternativa B correta: suspende no tempo certo e retoma no intervalo apropriado, sem exageros nem inventar moda com ponte heparínica. Um detalhe importante: INR não serve para monitorar apixabana, porque esse exame avalia principalmente varfarina. Então, na hora da prova, desconfie sempre de alternativas que tentem tratar DOAC como se fosse cumarínico. As diretrizes gastroenterológicas e de trombose seguem essa linha: interrupção breve, sem ponte na maioria dos casos, e reinício após hemostasia.