Homem de 56 anos de idade, saudável, alegou cefaleia vespertina e confusão visual tanto para longe quanto para perto há cerca de doze meses. Associou os fatos à uma queda enquanto cavalgava. Alegou também que ao ocluir um dos olhos, a confusão visual melhorava. O exame da motilidade ocular revelou hipertropia direita, a qual era maior em levoversão e ao inclinar a cabeça para o lado direito. Assinale a opção que indica o diagnóstico mais provável e a melhor conduta para o caso.
- A)Paresia do IV par esquerdo. / Óculos com prisma de base inferior no olho direito.
Errada: a combinação descreve melhor uma paresia do IV par direito, não do esquerdo, embora o prisma de base inferior no olho direito esteja correto para a hipertropia direita.
- B)Paresia do IV par esquerdo. / Óculos com prisma de base superior no olho esquerdo.
Errada: o padrão motor não aponta para IV par esquerdo, e prisma de base superior no olho esquerdo não corrige a hipertropia direita apresentada.
- C)Paresia do VI par direito. / Óculos com lentes prismáticas de base superior.
Errada: paresia do VI par causa diplopia horizontal e dificuldade de abdução, não hipertropia vertical com piora na inclinação cefálica.
- D)Paresia do IV par direito. / Óculos com prisma de base inferior no olho direito.
Certa: a hipertropia direita piorando em levoversao e na inclinação da cabeça para a direita sugere IV par direito, e o prisma de base inferior no olho direito é a correção sintomática adequada.
- E)Paresia do VI par esquerdo. / Óculos com prismas de base superior em ambos os olhos.
Errada: paresia do VI par esquerdo também produz desvio horizontal, e prismas de base superior bilateral não correspondem ao padrão vertical descrito.
Gabarito: D
A diplopia que melhora quando voce cobre um dos olhos aponta para diplopia binocular, ou seja, desalinhamento ocular. Neste caso, a hipertropia direita piora em levoversao e ao inclinar a cabeça para a direita, um padrão bem clássico de paresia do IV par direito, porque o oblíquo superior direito perde sua função principal de intorsão e depressão em adução. O paciente costuma compensar inclinando a cabeça para o lado oposto da lesão, para reduzir a diplopia, e pode relatar cefaleia e desconforto visual pela compensação contínua. O IV par, também chamado troclear, é o nervo que comanda o oblíquo superior. Quando ele falha, o olho afetado tende a ficar mais elevado, e a diplopia piora em posições que exigem mais ação desse músculo, especialmente olhar para baixo e para dentro. A manobra de inclinação da cabeça ajuda na propedêutica: no IV par direito, a hipertropia direita costuma piorar ao inclinar a cabeça para a direita, exatamente como no enunciado. A melhor conduta sintomática é usar prisma para aliviar a diplopia. Como o olho direito está mais alto, o prisma de base inferior no olho direito desvia a imagem para baixo e ajuda a alinhar as imagens. Em concurso, lembre da lógica simples: prisma é usado para empurrar a imagem na direção oposta ao defeito de alinhamento, reduzindo a queixa sem tratar a causa de base. Em geral, se houver suspeita de trauma, a investigação etiológica também é importante, mas a alternativa da questão cobra o par craniano e a correção prismática.