Paciente com artrite reumatoide há 2 anos, com fator reumatoide e anti-CCP positivos em altos títulos. Ao exame físico, apresenta artrite de mãos, punhos e joelhos, e um DAS28 (PCR) = 4,87. A TC de tórax mostrou um padrão de pneumonia intersticial não específica, com discreto faveolamento em bases, e as provas de função pulmonar evidenciaram doença restritiva moderada. PPD = 4mm. Em uso de MTX e com indicação para iniciar biológico. Para o caso, assinale a opção que indica a droga menos adequada.
- A)Golimumabe.
Errada, porque o golimumabe é um anti-TNF e essa classe é menos adequada em artrite reumatoide com doença intersticial pulmonar.
- B)Abatacepte.
Certa como opção de melhor perfil, pois o abatacepte costuma ser preferido em pacientes com AR e comprometimento pulmonar intersticial.
- C)Tocilizumabe.
Certa como opção mais aceitável, já que o tocilizumabe é uma alternativa usada quando há preocupação pulmonar com anti-TNF.
- D)Rituximabe.
Certa como opção mais adequada, pois o rituximabe é frequentemente escolhido em AR associada à doença intersticial do pulmão.
- E)Tofacitinibe.
Certa como alternativa possível, pois o tofacitinibe não é a escolha classicamente pior nesse cenário pulmonar, embora exija avaliação individual.
Gabarito: A
Na artrite reumatoide, a escolha do biológico muda bastante quando existe doença pulmonar intersticial. Isso porque alguns fármacos podem ser mais confortáveis para a articulação, mas complicar o pulmão, e aí a conta não fecha tão bonito. Em pacientes com AR e padrão intersticial, costuma-se preferir drogas com melhor perfil pulmonar, como abatacepte, rituximabe e, em muitos cenários, tocilizumabe, deixando os inibidores de TNF com mais cautela. Aqui, a tomografia mostrou pneumonia intersticial não específica, com discreto faveolamento, e a prova de função pulmonar já aponta doença restritiva moderada. Ou seja, não é um pulmão “de passagem”: há doença intersticial clinicamente relevante. Nessa situação, os anti-TNF são os menos atraentes, porque há preocupação com piora ou desencadeamento de doença intersticial em parte dos pacientes. O golimumabe é um anti-TNF, e por isso é a droga menos adequada do caso. Mesmo que controle a artrite, ele não é a melhor aposta quando o pulmão já entrou na história. Em prova, sempre que você vir AR + doença intersticial, pense primeiro: “qual biológico preserva melhor o pulmão?” e depois elimine os anti-TNF mais rápido que café em plantão. O detalhe do PPD de 4 mm também não sugere infecção latente pelo critério usual, então o problema central aqui não é tuberculose, e sim a coexistência de AR com doença pulmonar intersticial. Por isso, a alternativa correta é a que pertence à classe menos desejável nesse contexto.