Paciente do sexo masculino, 21 anos, apresenta queixa de palpitações taquicárdicas desde os 12 anos de idade, com término espontâneo, sem documentação eletrocardiográfica. Seu eletrocardiograma de repouso não demonstrou alterações, assim como os demais exames complementares. Foi submetido a estudo eletrofisiológico invasivo diagnóstico, no qual é observada via acessória atrioventricular com condução retrógrada exclusiva, excêntrica, do tipo tudo-ou-nada, com período refratário igual a 220ms. A respeito do quadro descrito acima, assinale a afirmativa correta.
- A)O mecanismo envolvido é a reentrada atrioventricular antidrômica.
Errada, porque reentrada atrioventricular antidrômica ocorre com condução anterógrada pela via acessória e tende a gerar QRS alargado, o que não é o quadro descrito.
- B)A via acessória identificada provavelmente não é responsável pelos sintomas descritos.
Errada, porque uma via acessória com condução retrógrada exclusiva pode sim ser a responsável por palpitações por taquicardia por reentrada, mesmo com ECG basal normal.
- C)Caso seja induzida a taquiarritmia durante o estudo, certamente seriam observados complexos QRS alargados.
Errada, porque se a taquiarritmia for ortodrômica, o QRS costuma ser estreito; QRS alargado é mais esperado na forma antidrômica ou em situações especiais.
- D)A localização mais comum deste tipo de via acessória é o anel atrioventricular esquerdo (mitral).
Certa, porque a localização mais comum das vias acessórias desse tipo é o anel atrioventricular esquerdo, ao longo do anel mitral.
- E)O paciente apresenta alto risco de morte súbita por fibrilação atrial pré-excitada.
Errada, porque o simples achado de via com condução retrógrada exclusiva não implica alto risco de morte súbita por fibrilação atrial pré-excitada.
Gabarito: D
Esse caso descreve uma via acessória atrioventricular com condução retrógrada exclusiva, ou seja, ela nao aparece no ECG de repouso porque nao conduz do átrio para o ventrículo de forma anterógrada. Na prática, isso costuma corresponder a uma via “oculta”, capaz de participar de taquicardia por reentrada atrioventricular, mas sem sinais clássicos de pré-excitação no traçado basal. O detalhe do estudo eletrofisiológico com ativação atrial excêntrica ajuda a localizar a via: quando a ativação atrial começa de forma desigual e não pelo padrão esperado do nó AV, pensa-se em via acessória lateral, muito frequentemente no anel AV esquerdo, ao longo do anel mitral. Esse é justamente o ponto que a questão quer testar: anatomia eletrofisiológica básica, sem truques demais. Como a condução é retrógrada exclusiva, não se trata de via manifestada no ECG de repouso, e isso muda bastante o raciocínio de risco e de aparência do QRS durante crises. A taquicardia induzida pode ser uma taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, com QRS geralmente estreito, porque a descida ocorre pelo nó AV e a volta pela via acessória. Então, o gabarito está na localização mais comum desse tipo de via: o anel atrioventricular esquerdo, isto é, a região mitral. É uma daquelas perguntas em que a banca mistura fisiologia com mapa anatômico para ver se voce não cai na tentação de achar que toda via acessória é igual.