Paciente cardiopata, sendo submetido à duodenopancreatectomia aberta, monitorizado com cateter de artéria pulmonar. Durante a cirurgia, apresentou hipotensão (PAM=60). Os dados hemodinâmicos eram: FC = 90 bpm; PVC = 2 mmHg; PAP = 28 mmHg; POAP = 22 mmHg; IC=2.0 L/min/m2 ; VSI = 22 mL/b/m2 ; SvO2 = 55%; RVSI = 2320 dyn.s.cm5.m2 ; PVRI = 240 dyn.s.cm5.m2 . Assinale a opção que indica o diagnóstico do choque.
- A)Hipovolêmico + obstrutivo.
Errada, porque não há padrão de obstrução mecânica predominante e os dados de enchimento e débito apontam mais para falência de bomba associada à hipovolemia.
- B)Hipovolêmico + distributivo.
Errada, pois o perfil não é de vasodilatação/distributivo: o IC está baixo e a POAP está elevada, o que foge do choque distributivo clássico.
- C)Cardiogênico + distributivo.
Errada, porque há sinais de cardiogênico, mas a PVC muito baixa e o contexto cirúrgico sugerem também hipovolemia, então não é só distributivo.
- D)Hipovolêmico + cardiogênico.
Certa, pois o conjunto mostra baixo débito com POAP elevada, compatível com cardiogênico, e PVC baixa em cenário cirúrgico, compatível com hipovolemia associada.
- E)Obstrutivo + cardiogênico.
Errada, porque não há padrão típico de obstrução, e o problema dominante não é bloqueio mecânico do fluxo, mas sim baixo débito com sinais de hipovolemia e falência de bomba.
Gabarito: D
Nesta questão, o segredo é juntar os números como se voce estivesse montando um quebra-cabeça hemodinâmico. A PAM está baixa, o índice cardíaco está reduzido (IC 2,0) e o volume sistólico também está baixo (VSI 22), o que aponta para falha de bomba, isto é, componente cardiogênico. Além disso, a POAP está elevada (22 mmHg), sugerindo congestão à montante do ventrículo esquerdo, algo típico de disfunção cardíaca e não de simples falta de volume. Ao mesmo tempo, a PVC está baixa (2 mmHg) e o paciente está no meio de uma cirurgia grande, com provável perda volêmica e vasodilatação anestésica. Isso ajuda a entender que há também um componente hipovolêmico. Em prova, quando o cateter de artéria pulmonar mostra baixo débito com pressões de enchimento do lado direito baixas, mas pressão de oclusão elevada, a ideia é pensar em quadro misto, e não em um choque “bonitinho” de uma única causa. O pulo do gato é não se prender só ao valor da PVC, porque ela isoladamente engana bastante. O conjunto da obra é que manda: baixo IC, SvO2 baixa, VSI baixo e POAP alta desenham choque cardiogênico, enquanto a PVC muito baixa e o contexto cirúrgico sugerem hipovolemia associada. Por isso, o diagnóstico mais coerente é choque hipovolêmico + cardiogênico. Em medicina intensiva, a interpretação hemodinâmica deve sempre integrar pré-carga, débito e perfusão. Aqui, os dados não sustentam um choque obstrutivo ou distributivo como principal explicação, porque o perfil não é de resistência vascular baixa com débito alto, nem de impedimento mecânico ao enchimento/saída cardíaca. É um quadro misto, e a banca quis justamente testar essa leitura integrada.