Mulher, 78 anos, é admitida em PS por rebaixamento do nível de consciência, respiração lentificada, hipotermia, bradicardia, hipotensão e hipoglicemia após ter sido trazida por familiares encontrarem-na dessa maneira ao retornaram de viagem. AP: HAS, DM2, fibrilação atrial e hipotireoidismo, todos com baixa aderência medicamentosa. Os exames iniciais não sugerem foco infeccioso, mas evidenciam hiponatremia, com leve hipercalemia, glicose de 55mg/dL e TSH de 120mUL. Com relação ao caso, assinale a afirmativa correta.
- A)Deve-se aquecer a doente rapidamente.
Errada: o reaquecimento deve ser gradual, porque aquecer rapidamente pode piorar a vasodilatação e a instabilidade hemodinâmica.
- B)O tratamento envolve correção da glicemia, glicocorticoides e levotiroxina.
Certa: o manejo inclui correção da hipoglicemia, glicocorticoides e reposição com levotiroxina.
- C)A hiponatremia é rara nesses casos, assim como insuficiência adrenal relativa.
Errada: hiponatremia é comum no coma mixedematoso, e insuficiência adrenal relativa pode coexistir, justificando o corticoide.
- D)Cerca de 95% dos pacientes com fibrilação atrial que iniciam tratamento para hipotireoidismo, revertem seu ritmo para sinusal.
Errada: o hipotireoidismo não costuma reverter fibrilação atrial em 95% dos casos, e essa estatística está completamente fora do padrão clínico.
- E)Antibióticos empíricos de largo espectro devem ser iniciados para todos os casos.
Errada: antibióticos empíricos são reservados quando há suspeita de infecção como gatilho, não para todos os pacientes de forma automática.
Gabarito: B
O quadro descrito é de coma mixedematoso, a forma mais grave do hipotireoidismo descompensado. Ele costuma aparecer em idoso, com hipotireoidismo conhecido ou não tratado, e vem com rebaixamento do nível de consciência, hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoventilação e hipoglicemia. É aquele cenário em que o metabolismo parece ter apertado o botão de economia máxima, só que o corpo não aguenta. A conduta inicial é tratar rápido e em paralelo: corrigir a glicemia, dar suporte clínico, iniciar levotiroxina e associar glicocorticoides. Os corticoides entram porque pode haver insuficiência adrenal associada ou relativa, e você não quer repor hormônio tireoidiano e “desmascarar” uma adrenal insuficiente. Isso é ponto clássico de prova: antes ou junto da levotiroxina, pensa-se em hidrocortisona. A hiponatremia é frequente no coma mixedematoso, assim como pode haver hipoglicemia, hipercapnia e até leve hipercalemia. Além disso, o aquecimento deve ser cauteloso, porque reaquecimento rápido pode piorar a instabilidade hemodinâmica. Se houver suspeita de gatilho infeccioso, antibiótico empírico pode ser usado, mas não é obrigatório para todos os casos sem foco definido. Então, o gabarito B está correto porque resume o tratamento essencial do coma mixedematoso: corrigir a glicose, oferecer corticoide e repor hormônio tireoidiano. Em prova, pense nessa tríade como o básico do resgate endocrinológico.