Paciente portador de Sarcoma de Ewing de bacia, 14 anos, em tratamento na fase de indução, deu entrada na emergência com quadro de febre associado a neutropenia grave. Foi ativado o cateter totalmente implantado e logo depois da ativação o paciente apresenta quadro de bacteremia. Na admissão, os sinais vitais eram: FR 35 inc/min PA 70x50 mmHg FC130 bpm TAX 38,5 C. Apresenta cateter totalmente implantado. Dentre as opções a seguir, assinale a que indica a melhor conduta.
- A)Pegar acesso periférico, desativar o cateter, iniciar rastreamento infeccioso com coleta de hemocultura do CVCTI e prescrever monoterapia.
Errada, porque monoterapia é insuficiente neste quadro de neutropenia febril grave com instabilidade hemodinâmica e suspeita de bacteremia relacionada a cateter.
- B)Pegar acesso periférico, desativar o cateter e solicitar a retirada do cateter.
Errada, porque a retirada do cateter não é a primeira medida isolada sem o restante da abordagem infecciosa e antimicrobiana imediata.
- C)Pegar acesso periférico, desativar o cateter, realizar o rastreamento infeccioso com coleta de hemocultura com 2 amostras e prescrever antibioticoterapia com beta lactâmico associado à vancomicina.
Certa, porque orienta acesso periférico, coleta de 2 hemoculturas e antibioticoterapia ampla com beta-lactâmico associado à vancomicina diante da gravidade.
- D)Pegar aceso periférico, desativar o cateter e prescrever antibioticoterapia com beta lactâmico e vancomicina.
Errada, porque falta o rastreamento infeccioso com hemoculturas antes da terapia, etapa importante para definir o foco e guiar a conduta.
- E)Pegar acesso periférico, manter o cateter desativado e iniciar monoterapia com carbapenem.
Errada, porque monoterapia com carbapenem não cobre de forma adequada a necessidade de ampliar cobertura para gram-positivos em um paciente instável com suspeita de bacteremia.
Gabarito: C
Em criança e adolescente com câncer, febre com neutropenia grave é emergência até prova em contrário: o risco de evolução rápida para sepse é alto, então a conduta tem que ser imediata e organizada. Aqui, além da febre, os sinais vitais já mostram gravidade, com hipotensão e taquicardia, o que reforça a necessidade de antibiótico endovenoso em esquema amplo e cobertura para gram-negativos e gram-positivos, inclusive com vancomicina quando há instabilidade hemodinâmica ou suspeita de infecção relacionada a cateter. Antes de começar o antibiótico, a coleta de hemoculturas é fundamental. Em paciente com cateter totalmente implantado, o ideal é colher duas amostras, geralmente uma do cateter e outra de acesso periférico, para aumentar a chance de identificar bacteremia e ajudar a definir se o foco é o dispositivo. Isso faz parte do rastreamento infeccioso inicial e não deve atrasar o tratamento, porque em neutropenia febril o relógio corre contra o paciente. O gabarito é a letra C porque ela reúne o que mais importa na emergência: novo acesso periférico, desativação do cateter no momento da suspeita, coleta de hemoculturas em 2 amostras e antibiótico com beta-lactâmico associado à vancomicina. A combinação é coerente com um quadro de bacteremia e instabilidade, em que você precisa cobrir os patógenos mais prováveis e não “economizar” na proteção inicial. Vale lembrar a lógica prática: primeiro coleta adequada, depois antibiótico rápido. Em neutropenia febril, monoterapia pode ser suficiente em alguns cenários de menor risco, mas não neste caso, porque o paciente está hemodinamicamente comprometido e com forte suspeita de infecção relacionada a cateter. Em prova da FGV, a pegadinha costuma ser justamente tentar fazer você subtratar a gravidade ou esquecer a vancomicina quando há sinais de sepse.