Vítima de colisão auto x objeto fixo, hemodinamicamente estável, foi submetido, após duas horas do trauma, à laparotomia exploradora por apresentar dor abdominal e pneumoperitônio na tomografia computadorizada de abdome. No inventário da cavidade peritoneal foi identificada laceração de 70% da circunferência do cólon ascendente, próximo ao ângulo hepático, pouca contaminação local, pequena quantidade de sangue próximo ao cólon ascendente e na pelve e sem outras lesões aparentes. O procedimento mais indicado neste caso é
- A)colectomia direita e ileotransversoanastomose.
Correta: a lesão extensa do cólon ascendente, em paciente estável e com pouca contaminação, pede colectomia direita com anastomose primária ileotransversa.
- B)colectomia direita, ileostomia terminal e fístula mucosa do cólon transverso.
Errada: a ostomia terminal é mais conservadora do que o necessário neste cenário, em que havia condições favoráveis para reconstrução imediata.
- C)sutura da lesão em dois planos e ileostomia em alça.
Errada: uma laceração de 70% da circunferência do cólon não é boa candidata a simples sutura, ainda mais em trauma de alta energia.
- D)colectomia direita, ileotransversoanatomose e ileostomia em alça.
Errada: acrescentar ileostomia em alça não é a conduta padrão quando o paciente está estável e a anastomose primária é segura.
- E)hemicolectomia direita, ileostomia terminal e fechamento do cólon transverso.
Errada: a descrição do procedimento está inadequada e, além disso, opta por ostomia sem necessidade diante de pouca contaminação e estabilidade hemodinâmica.
Gabarito: A
Em trauma abdominal, a decisão cirúrgica no cólon depende muito de três coisas: extensão da lesão, grau de contaminação e estabilidade hemodinâmica. Quando o paciente está estável, chega cedo ao centro cirúrgico e a lesão é de alta energia, mas com pouca contaminação e sem sinais de choque, você pode fazer reparo definitivo na mesma operação. O intestino grosso gosta de tratamento direto quando o cenário ajuda - sem drama desnecessário. Aqui a lesão era uma laceração importante do cólon ascendente, com cerca de 70% da circunferência e próxima ao ângulo hepático. Isso corresponde, na prática, a uma lesão extensa e não ideal para simples sutura. O tratamento mais adequado é ressecção do segmento lesionado, ou seja, colectomia direita, seguida de anastomose primária entre íleo e transverso, porque o paciente estava estável, foi operado precocemente e havia pouca contaminação local. Esse raciocínio é coerente com a conduta atual em trauma de cólon: em paciente estável, operado precocemente, sem choque, sem grande contaminação e sem múltiplas lesões graves associadas, a anastomose primária é segura e preferível à ostomia de rotina. Ostomia entra mais quando o terreno está ruim, como instabilidade, atraso importante, contaminação fecal volumosa ou lesão vascular grave associada. Então o gabarito é a alternativa A porque ela combina ressecção adequada da área lesionada com reconstrução imediata, que é exatamente o que se espera nesse cenário. Em prova, pense assim: cólon muito machucado + paciente bem + pouca sujeira = cirurgia definitiva. O abdome agradece e a banca também.