Paciente vivendo com HIV, em uso irregular de tenofovir, lamivudina e dolutegravir, também portador de hepatite B crônica. Últimos exames realizados há 1 mês: CD4= 102 cel/mm3 e carga viral de 2.890 cópias/mL. Há 21 dias iniciou quadro de dor abdominal intermitente associada a surgimento de lesões violáceas nos membros superiores e inferiores, a maior delas vegetante. Realizado US de abdômen que revelou nódulos hepáticos e esplênicos com características de hipervascularização. O diagnóstico foi feito por meio de biópsia de uma das lesões, após a coloração de Wartin Starry. Trata-se de um caso de
- A)hepatocarcinoma com metástases cutâneas.
Errada: hepatocarcinoma nao explica bem as lesoes cutaneas violaceas nem a confirmacao por Warthin-Starry, que aponta para agente infeccioso.
- B)angiomatose bacilar.
Certa: angiomatose bacilar por Bartonella em imunossuprimido pode causar lesoes violaceas/vegetantes e acometimento hepatosplenico, com Warthin-Starry positiva.
- C)tuberculose disseminada.
Errada: tuberculose disseminada pode acometer varios orgaos em HIV, mas nao costuma gerar esse padrao vascular cutaneo nem a positividade tipica de Warthin-Starry.
- D)esporotricose disseminada.
Errada: esporotricose disseminada pode dar lesoes cutaneas em imunossuprimidos, mas o achado histologico descrito nao é o esperado, e o padrao hepatosplenico hipervascularizado nao é tipico.
- E)sarcoma de Kaposi.
Errada: sarcoma de Kaposi tambem causa lesoes violaceas em HIV, mas a biopsia nao mostraria bacilos pela coloração de Warthin-Starry, e sim proliferação vascular associada ao HHV-8.
Gabarito: B
Em pacientes com HIV avançado, certas lesoes de pele e de orgaos internos aparecem como verdadeiros "camaleoes" clinicos. Aqui, a pista decisiva foi a coloração de Warthin-Starry na biopsia, que evidencia bacilos finos e curvos do genero Bartonella, tipicos da angiomatose bacilar. Essa doenca costuma ocorrer em imunossuprimidos, especialmente com CD4 baixo, e pode causar lesoes cutaneas violaceas, nodulares ou vegetantes, alem de acometimento hepatico e esplenico com nódulos hipervascularizados. O quadro lembra Kaposi a primeira vista, porque tambem pode dar lesoes violaceas em pele e visceras. Mas no Kaposi o agente é o herpesvirus 8 e a biopsia mostra proliferacao vascular caracteristica, nao a visualizacao de bacilos pela Warthin-Starry. Quando a prova traz lesao vegetante, imunossupressao e essa coloração especial, ela esta praticamente apontando o dedo para Bartonella. Outro detalhe importante é que a angiomatose bacilar pode cursar com dor abdominal, febre e acometimento de figado, baço e outros tecidos, simulando neoplasia disseminada. Em provas, isso costuma cair como diferenca entre infeccao oportunista e tumor vascular. Aqui, a histologia fechou a conta: Warthin-Starry positiva favorece muito o diagnóstico infeccioso. Então, o gabarito B está correto porque o conjunto HIV com CD4 baixo, lesoes vasculares cutaneas, nódulos hepatosplenicos hipervascularizados e biopsia com Warthin-Starry é bem classico de angiomatose bacilar. Em resumo: quando a Bartonella aparece, ela adora fingir que é tumor.