Homem, 58 anos, submetido à duodenopancreatectomia, sob anestesia geral e monitorização do débito cardíaco por termodiluição transpulmonar. Em determinado momento, ocorre hipotensão (PAM=50) com os seguintes parâmetros hemodinâmicos: PPV = 6%; SVV = 8%; SVI = 40; IC = 3.5; PVC = 6; ScvO2 = 72%. (PPV = variação da pressão de pulso; SVV = variacão do volume sistólico; SVI = volume sistólico indexado; IC = índice cardíaco; PVC = pressão venosa central; ScvO2 = saturação venosa central de oxigênio.) Assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Volume.
Errada, porque os índices dinâmicos e o débito cardíaco não sugerem responsividade a volume, então mais volume tende a não corrigir a hipotensão.
- B)Fenilefrina.
Certa, porque o quadro aponta para vasodilatação com débito preservado, situação em que um vasopressor alfa-agonista como a fenilefrina aumenta a PAM.
- C)Dobutamina.
Errada, porque a dobutamina é inotrópico e faz mais sentido quando há baixo débito ou disfunção de bomba, o que não aparece aqui.
- D)Milrinona.
Errada, porque a milrinona também é inotrópico/vasodilatador e pode até piorar a hipotensão se o problema principal já for vasodilatação.
- E)Hemotransfusão.
Errada, porque não há elementos de anemia aguda ou perda sanguínea relevante que justifiquem transfusão como primeira medida.
Gabarito: B
Em anestesia, a primeira pergunta diante da hipotensão não é "qual droga eu tenho na cabeça", mas "qual é o problema hemodinâmico?". Aqui, os índices dinâmicos de responsividade a volume estão baixos: PPV de 6% e SVV de 8% sugerem que o paciente não está precisando de mais volume para aumentar o débito. Ou seja, dar soro no escuro seria mais ou menos como encher um balde que já não está vazando por falta de água, mas por falta de pressão na tubulação. O débito cardíaco também não está reduzido de forma relevante: IC de 3,5 e SVI de 40 estão aceitáveis, e a ScvO2 de 72% indica oferta de oxigênio preservada. A PVC de 6 não aponta para hipovolemia importante. Então, o quadro não é de bomba fraca nem de sangue faltando - é muito mais compatível com vasodilatação/anestesia profunda ou perda de tônus vascular. Nessa situação, a melhor conduta é usar um vasopressor puro, como a fenilefrina, para aumentar a resistência vascular sistêmica e recuperar a PAM. A fenilefrina é especialmente útil quando a pressão caiu, mas o volume sistólico e o débito estão razoáveis. Já inotrópicos como dobutamina e milrinona seriam escolhas para baixo débito, o que não é o caso aqui. Hemotransfusão também não entra na jogada sem dados de anemia importante ou instabilidade por perda sanguínea. Então, juntando tudo, o raciocínio é: hipotensão com marcadores de volume e perfusão global aceitáveis pede vasoconstrição, não mais fluido.