Estima-se que até 10% dos pacientes com câncer irão apresentar metástases sintomáticas no sistema nervoso central (SNC). No passado, este diagnóstico esteve associado, quase que invariavelmente, à piora da qualidade de vida e da sobrevida. Porém, vários avanços foram obtidos em relação aos métodos de imagem, às técnicas de neurocirurgia e de radioterapia e ao suporte clínico paliativo. Mesmo os tratamentos sistêmicos, atualmente, contribuem para um melhor desfecho clínico destes pacientes. Em relação ao tratamento sistêmico para o controle das metástases em SNC, assinale a afirmativa correta.
- A)Em pacientes com câncer de mama HER2 positivo, os seguintes tratamentos mostraram eficácia em estudos fase II ou fase III: capecitabina com lapatinibe, capecitabine com neratinib e capecitabina com trastuzumabe e tucatinib.
Certa: capecitabina associada a lapatinibe, neratinibe e tucatinibe com trastuzumabe tem evidência de atividade em metástases de SNC no câncer de mama HER2 positivo.
- B)Os inibidores de tirosina quinase geftinibe e erlotinibe são opções para pacientes com câncer de pulmão não pequenas células com mutação sensibilizante de EFGR, sendo que o primeiro é capaz de atingir, proporcionalmente, maiores concentrações no líquido cérebro-espinhal, quando utilizado na dosagem aprovada em bula.
Errada: geftinibe e erlotinibe são opções no EGFR mutado, mas a afirmação sobre o geftinibe atingir proporcionalmente maiores concentrações no líquor na dose aprovada não é a melhor formulação e está incorreta como justificativa geral.
- C)No estudo fase III FLAURA, os pacientes tratados com osimertinibe obtiveram um grande aumento da sobrevida livre de progressão em SNC, com significância estatística, apesar de terem apresentado uma resposta objetiva discreta nas metástases em SNC, abaixo de 20%.
Errada: o osimertinibe no FLAURA mostrou forte benefício em controle de SNC e resposta intracraniana relevante, não uma resposta objetiva discreta abaixo de 20%.
- D)Em pacientes com câncer de pulmão não-pequenas células, a imunoterapia com os inibidores de check-point ainda não apresentou desfecho positivo em estudos fase II ou fase III, muito provavelmente devido à baixa penetração dessa classe de drogas no SNC.
Errada: a imunoterapia com inibidores de checkpoint já demonstrou benefício em alguns cenários de metástases de SNC, especialmente em associação e em subgrupos selecionados, então não se pode dizer que falhou em fase II/III por baixa penetração no SNC.
- E)Apesar de os inibidores de BRAF vemurafenibe e dabrafenibe, em monoterapia, não terem demonstrado benefício em estudos clínicos fase II ou fase III, a associação destas drogas com os inibidores de MEK é capaz de produzir respostas prolongadas em metástase de melanoma em SNC.
Errada: em melanoma com metástases em SNC, há evidência de benefício com inibidores de BRAF em associação com inibidores de MEK, inclusive com respostas intracranianas relevantes, então a afirmação de ausência de benefício em monoterapia e só resposta prolongada na associação está mal colocada.
Gabarito: A
Metástase em sistema nervoso central sempre foi um bicho-papão da oncologia, mas isso mudou bastante com a combinação de imagem melhor, neurocirurgia mais precisa, radioterapia moderna e, principalmente, terapia sistêmica mais inteligente. Hoje, algumas drogas conseguem atuar também no SNC, seja por melhor penetração na barreira hematoencefálica, seja por terem eficácia clínica demonstrada em estudos específicos. No câncer de mama HER2 positivo, a dupla capecitabina + lapatinibe foi um dos primeiros esquemas a mostrar atividade em metástases cerebrais. Depois, surgiram dados favoráveis também para capecitabina + neratinibe e para capecitabina + trastuzumabe + tucatinibe, com benefício em pacientes com doença cerebral ativa ou previamente tratada. É exatamente esse o ponto da alternativa A: ela reúne esquemas que já mostraram eficácia em estudos fase II ou fase III. O raciocínio da questão é lembrar que o tratamento sistêmico pode sim ajudar no controle do SNC, e não é só “tratamento local ou nada”. Isso é especialmente verdade em tumores com alvos moleculares, como HER2 no câncer de mama e EGFR ou BRAF em alguns cânceres de pulmão e melanoma. Em resumo: a alternativa A está correta porque lista combinações com evidência clínica real para metástases em SNC no subtipo HER2 positivo. As demais erram por exagerar, simplificar demais ou misturar dados de eficácia com penetração no SNC.