Um paciente de 44 anos refere episódios esporádicos de palpitação e desconforto torácico. É submetido a estudo eletrofisiológico, onde é induzida taquiarritmia de complexos QRS estreitos, com ciclo de 330ms. Em determinado momento, observa-se alargamento dos complexos QRS, com padrão de bloqueio do ramo esquerdo, junto ao alentecimento do ciclo para 370 ms. Assinale a opção que indica a melhor explicação para o fenômeno observado.
- A)Presença de via acessória lateral esquerda.
Certa: uma via acessória lateral esquerda explica a mudança para QRS largo com padrão de bloqueio de ramo esquerdo durante a taquicardia, sugerindo participação dessa via no circuito.
- B)Presença de via acessória septal direita.
Errada: uma via acessória septal direita não costuma produzir esse padrão de bloqueio de ramo esquerdo; a topografia não bate com a morfologia descrita.
- C)Presença de dupla via nodal.
Errada: dupla via nodal pode causar taquicardias por reentrada nodal, mas não explica bem o alargamento do QRS com padrão de bloqueio de ramo esquerdo.
- D)Taquicardia atrial focal.
Errada: taquicardia atrial focal pode ter QRS estreito e até aberrância, mas o achado eletrofisiológico descrito favorece mecanismo com via acessória, não foco atrial isolado.
- E)Degeneração para taquicardia ventricular sustentada.
Errada: degeneração para taquicardia ventricular sustentada é uma hipótese importante em QRS largo, mas aqui a mudança de padrão e o contexto favorecem condução por via acessória em taquicardia supraventricular.
Gabarito: A
A chave aqui é entender que a taquicardia começou com QRS estreito e, de repente, passou a ter QRS largo com padrão de bloqueio de ramo esquerdo e ciclo mais lento. Isso costuma acontecer quando a condução deixa de usar o sistema normal em parte do circuito e passa a depender de uma via acessória, mudando a morfologia do QRS sem necessariamente virar uma taquicardia ventricular. Em eletrofisiologia, esse tipo de pista é muito valiosa: o alargamento com morfologia de bloqueio de ramo durante uma taquicardia supraventricular sugere condução anômala por via acessória ou aberrância funcional, e o padrão de bloqueio de ramo esquerdo aponta para via acessória situada no lado esquerdo do anel mitral, especialmente lateral esquerda. A lógica é que a ativação ventricular fica primeiro pelo lado esquerdo e se espalha de forma semelhante a um bloqueio de ramo esquerdo, além de haver discreta alteração do ciclo pela mudança de circuito/condução.