Paciente homem, 23 anos, foi submetido à troca valvar mitral metálica devido à estenose mitral grave de etiologia reumática. Após 6 meses da intervenção, evolui com quadro de dispneia aos pequenos esforços e dispneia paroxística noturna. Nega edema de membros inferiores, febre, hemoptise ou qualquer outro sinal ou sintoma. Relata uso irregular de cumarínicos. Na ausculta cardiovascular, nota-se click metálico inaudível, P2>A2, sem sopros. Eletrocardiograma de admissão demonstrando duração aumentada da onda P. Ecocardiograma com reconstrução 3D demonstra imagem de densidade aumentada, em face atrial da valva mitral, medindo 0,8 x 0,5 cm, com regurgitação mitral moderada a grave. Optado por internação do paciente e, durante investigação, hemoculturas se encontram negativas em andamento. Sobre o caso descrito, a suspeita diagnóstica mais provável é
- A)endocardite infecciosa de etiologia bacteriana.
Errada, porque endocardite infecciosa costuma vir com febre, sinais inflamatórios e vegetações, e aqui o quadro favorece obstrução trombótica da prótese com uso irregular de anticoagulante.
- B)endocardite infecciosa de etiologia fúngica.
Errada, pois endocardite fúngica é rara, geralmente grave e associada a contexto infeccioso evidente ou imunossupressão, o que não aparece no caso.
- C)mixoma atrial.
Errada, porque mixoma atrial é tumor intracardíaco primário, tipicamente no átrio esquerdo, e não uma massa aderida à face atrial de prótese mecânica mitral.
- D)trombose de prótese.
Certa, pois a combinação de prótese mecânica recente, anticoagulação irregular, click inaudível e massa sobre a valva aponta para trombose de prótese.
- E)pannus valvar.
Errada, porque pannus é crescimento fibroso crônico sobre a prótese, em geral tardio e menos relacionado à irregularidade no uso de cumarínicos.
Gabarito: D
Em paciente com prótese valvar mecânica, piora de dispneia + click metálico inaudível acendem um alerta clássico de obstrução da prótese. Quando isso acontece poucos meses após a cirurgia e ainda há uso irregular de cumarínico, a primeira suspeita é trombose de prótese, porque a anticoagulação inadequada favorece a formação de trombo sobre a valva. O ecocardiograma mostrando massa na face atrial da valva mitral, com regurgitação importante, também combina bem com esse cenário: a prótese pode ficar parcialmente travada ou deixar de abrir/fechar direito, causando sintomas de congestão pulmonar, como dispneia aos pequenos esforços e dispneia paroxística noturna. O exame físico ajuda bastante: o click metálico inaudível sugere que a prótese não está funcionando livremente. Além disso, o ECG com onda P aumentada aponta sobrecarga de átrio esquerdo, o que conversa com a repercussão hemodinâmica da obstrução valvar. Hemoculturas negativas em andamento reduzem a chance de endocardite infecciosa, embora não a zere de forma absoluta no início da investigação. Pannus valvar é uma possibilidade real em prótese mecânica, mas costuma ser um processo mais lento, fibroproliferativo e menos ligado a anticoagulação irregular. Em termos práticos de prova, evento precoce após a cirurgia + anticoagulação ruim + massa sobre a prótese = pense primeiro em trombose. É o tipo de associação que a banca gosta: ela mistura clínica, imagem e fisiopatologia para ver se você não cai na tentação do "qualquer massa em prótese é infecção". Então, o gabarito D está correto porque o quadro é mais compatível com trombose de prótese mecânica mitral, e não com tumor, vegetação bacteriana ou pannus.