Paciente jovem, com quadro de sepse, foi submetido à laparotomia mediana para tratamento de peritonite difusa devido à apendicite aguda supurada. No terceiro dia pós-operatório encontrava-se grave, sedado, em ventilação assistida, com FiO2 de 70% e com uso de aminas em níveis ascendentes. A pressão intra-abdominal encontrava-se em torno de 26 mmHg. Diante desse quadro, assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Suspensão das aminas.
Errada: suspender aminas pioraria a perfusao em um paciente ja em choque e nao trata a causa do aumento da pressao abdominal.
- B)Aumentar a sedação.
Errada: aumentar a sedacao pode reduzir tensão abdominal, mas nao e suficiente quando ja existe falencia organica por hipertensao intra-abdominal.
- C)Relaparotomia e peritoneostomia.
Certa: ha sindrome compartimental abdominal com disfuncao de orgaos, e a conduta indicada e descompressao cirurgica com relaparotomia e peritoneostomia.
- D)Relaxante muscular em infusão contínua.
Errada: relaxante muscular pode ser medida temporaria em casos selecionados, mas nao substitui a descompressao quando o quadro ja e grave.
- E)Colocação de cateter nasogástrico e retal em sifonagem.
Errada: sifonagem nasogastrica e retal pode ajudar a reduzir conteudo intra-abdominal, mas e apenas suporte inicial e nao resolve esse nivel de gravidade.
Gabarito: C
Esse quadro é típico de hipertensao intra-abdominal importante, com repercussao organica. Quando a pressao intra-abdominal sobe demais, o abdome vira uma especie de “torniquete interno”: piora a ventilacao, reduz retorno venoso, cai a perfusao renal e o paciente entra em espiral de choque e falencia respiratoria. Nao basta “empurrar mais amina” ou esperar o organismo se ajeitar sozinho. Em geral, valores acima de 20 mmHg com disfuncao de orgaos ja sugerem sindrome compartimental abdominal. Aqui ha piora hemodinamica, necessidade crescente de vasopressores e alta demanda de FiO2, o que mostra que a distensao abdominal esta comprometendo o paciente de forma grave. A melhor conduta, diante de um quadro ja instalado e grave, e descompressao cirurgica: relaparotomia com peritoneostomia, deixando o abdomen aberto para aliviar a pressao e permitir controle posterior. E a medida definitiva quando as manobras clinicas nao resolvem e ha falencia progressiva. As medidas como sedacao extra, relaxante muscular, sonda nasogastrica e retal podem ajudar quando a elevacao da pressao ainda e funcional ou inicial, mas nao resolvem um abdomen compartimental ja com disfuncao de orgaos. A logica aqui e simples: se o abdome esta sufocando o paciente, voce precisa abrir o abdome.