Paciente de 69 anos, previamente hígido, há 3 dias refere quadro de dor intensa no membro inferior direito associada à edema e hiperemia abaixo do joelho. Há 24h houve progressão da lesão até raiz da coxa e surgimento de áreas bolhosas e arroxeadas em todo membro. Foi admitido na emergência febril, com PA= 90X50mmHg / FR= 26 irpm / FC=120bpm. Realizada TC do membor inferior direito que revelou edema difuso de partes moles e acometimento da fáscia muscular de quadríceps com presença de gás. O médico plantonista coletou hemoculturas e aspirado de bolha do membro acometido. O laboratório de bacteriologia informou crescimento de cocos gram positivos com beta hemólise, tanto no sangue quanto na cultura do aspirado da bolha. Assinale a opção que indica a conduta adequada, baseada no agente em identificação do caso.
- A)Antibioticoterapia com vancomicina e piperacilina / tazobactam e contactar cirurgia para avaliar desbridamento.
Errada, porque o esquema amplo pode ser usado antes da identificação do agente, mas aqui o foco é estreptococo beta-hemolítico e, além disso, cirurgia precisa ser imediata, não apenas para “avaliar”.
- B)Desbridamento cirúrgico e aguardar finalizar cultura para guiar antbioticoterapia.
Errada, porque aguardar cultura em fasciíte necrosante atrasa o tratamento e aumenta muito a mortalidade; desbridamento e antibiótico devem ser iniciados sem demora.
- C)Antibioticoterapia com vancomicina e metronidazol e contactar cirurgia para avaliar desbridamento.
Errada, porque vancomicina e metronidazol não são o esquema dirigido para estreptococo beta-hemolítico e o metronidazol não cobre esse agente.
- D)Antibioticoterapia com penicilina G cristalina e clindamicina e associar imunoglobulina.
Errada, porque penicilina e clindamicina são adequadas, mas a imunoglobulina não é rotina e não substitui o desbridamento cirúrgico, que é essencial.
- E)Antibioticoterapia com penicilina G cristalina e clindamicina e desbridamento cirúrgico.
Certa, porque o caso é de fasciíte necrosante por estreptococo beta-hemolítico e o tratamento indicado combina penicilina G, clindamicina e desbridamento cirúrgico imediato.
Gabarito: E
Este caso é o clássico quadro de fasciíte necrosante, uma infecção agressiva de partes moles que não espera cultura ficar pronta para agir. A clínica grita: dor intensa desproporcional, progressão rápida, bolhas, áreas arroxeadas, sinais de sepse e, na imagem, gás e acometimento de fáscia. Isso é emergência cirúrgica, porque antibiótico sozinho não salva tecido necrosado. O laboratório ajudou a fechar o raciocínio: cocos gram positivos com beta-hemólise no sangue e no aspirado da bolha sugerem Streptococcus pyogenes, o estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Nessa situação, a conduta mais adequada é penicilina G cristalina associada à clindamicina. A penicilina ataca o agente, e a clindamicina reduz a produção de toxinas e funciona melhor quando a carga bacteriana está alta e a fase de crescimento é lenta. Além dos antibióticos, o ponto decisivo é o desbridamento cirúrgico imediato. Em fasciíte necrosante, tecido morto vira abrigo para bactéria, toxina e desastre progressivo. A cirurgia não é “se der tempo”, é parte do tratamento desde o início, junto com suporte hemodinâmico e controle de sepse. A alternativa E está correta porque reúne exatamente o que se espera para fasciíte necrosante por estreptococo do grupo A: penicilina G cristalina, clindamicina e desbridamento cirúrgico. Imunoglobulina pode ser considerada em síndrome de choque tóxico estreptocócico ou quadros selecionados, mas não é a conduta padrão obrigatória aqui.