A hipercalcemia relacionada ao câncer em geral ocorre em pacientes com doença mais avançada e com pior prognóstico. Em relação aos mecanismos, à investigação laboratorial e ao tratamento da hipercalcemia relacionada ao câncer, assinale a afirmativa correta.
- A)Uma vez que a hipercalcemia ocasiona um aumento da taxa de filtração glomerular devido ao efeito natriurético ocasionado pelos altos níveis de cálcio sérico, o tratamento deve ser iniciado por uma hidratação venosa vigorosa com solução salina a 0,9%.
Errada: a hipercalcemia causa perda de volume e redução da capacidade renal de concentrar urina, então a hidratação está certa, mas a justificativa sobre aumento da taxa de filtração glomerular não está adequada.
- B)Os mecanismos mais frequentes são osteólise local devido à alta carga tumoral óssea e a hipercalcemia absortiva relacionada ao excesso de ativação da vitamina D pela neoplasia.
Errada: os mecanismos mais comuns são a produção de PTHrP e a osteólise local, enquanto a ativação excessiva de vitamina D pela neoplasia é bem menos frequente.
- C)A osteólise local como mecanismo de hipercalcemia é mais frequente em pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo.
Errada: mieloma múltiplo pode cursar com hipercalcemia por osteólise, mas não dá para afirmar que esse é o mecanismo mais frequente de hipercalcemia relacionada ao câncer em geral.
- D)Na investigação laboratorial, é importante fazer a correção para o nível sérico de cálcio ou então dosar o cálcio ionizado, sendo que os níveis de PTH estão em geral reduzidos.
Certa: deve-se usar cálcio corrigido pela albumina ou cálcio ionizado, e o PTH costuma estar suprimido nas hipercalcemias malignas.
- E)O tratamento com anticorpo monoclonal que se liga ao RANKL, embora seja mais eficaz que os bisfosfonados, possui contraindicação parcial em pacientes com insuficiência renal.
Errada: o denosumabe bloqueia o RANKL, é útil inclusive em pacientes com disfunção renal, mas exige cautela por risco de hipocalcemia, não por contraindicação parcial renal.
Gabarito: D
A hipercalcemia do câncer costuma aparecer em doença avançada, e quase sempre vem com um pacote desagradável: desidratação, fraqueza, náusea, confusão e piora da função renal. O ponto inicial da fisiopatologia é que o cálcio alto reduz a capacidade de concentração renal e favorece perda de água e sódio, o que derruba o volume intravascular e piora ainda mais a hipercalcemia. Por isso, a hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% é a primeira medida prática no tratamento agudo, seguida conforme o caso por fármacos como bisfosfonados ou denosumabe. Na investigação, o primeiro cuidado é confirmar se a hipercalcemia é real. Se houver hipoalbuminemia, você deve corrigir o cálcio total pela albumina ou, melhor ainda, dosar o cálcio ionizado. Depois, o PTH costuma vir suprimido nas hipercalcemias malignas, porque o problema não é hiperparatireoidismo primário e sim um efeito do tumor, como produção de PTHrP, osteólise ou, mais raramente, produção de calcitriol. É exatamente isso que faz a letra D ser correta: a avaliação laboratorial deve considerar cálcio corrigido ou ionizado, e o PTH em geral está baixo. Em provas, isso é um clássico de Endocrino-Oncologia com cara de armadilha de farmacologia e fisiologia ao mesmo tempo. Resumo de prova: hipercalcemia maligna pede confirmação laboratorial adequada, PTH baixo e tratamento inicial com volume. Se você lembrar de corrigir o cálcio antes de sair tratando o número cru, já está na frente de muita gente.