Homem de 57 anos portador de cirrose relacionada ao álcool se apresenta com relato de confusão e incontinência urinária. Refere abstinência ao álcool há sete meses. Ao exame físico encontra-se algo desorientado e não consegue se lembrar dos nomes dos netos; apresenta 15/15 na escala de Glasgow, não há sinais neurológicos focais; verificado discreto flapping e havia moderado volume de ascite. Além da prescrição de lactulose, qual o item que melhor contribui na abordagem inicial deste paciente?
- A)Rastrear a presença de infecção;
Correta, porque infecção é um dos principais desencadeantes de encefalopatia hepática e deve ser investigada na abordagem inicial.
- B)Iniciar dieta com baixo teor proteico;
Errada, porque restrição proteica ampla não é a conduta inicial e pode piorar o estado nutricional do cirrótico.
- C)Administrar diurético por via intravenosa;
Errada, porque diurético intravenoso não trata a encefalopatia e pode até piorar desidratação e precipitar o quadro.
- D)Realizar ultrassonografia abdominal total;
Errada, porque a ultrassonografia pode ajudar na avaliação da ascite, mas não é a prioridade inicial para a confusão aguda.
- E)Prescrever l litro de glicose a 5% IV por um período de 4 horas.
Errada, porque glicose intravenosa só seria indicada se houvesse hipoglicemia documentada, o que não foi informado.
Gabarito: A
Esse quadro é muito sugestivo de encefalopatia hepática: paciente com cirrose, confusão mental, desorientação, dificuldade de memória e asterixis (o famoso flapping). A lactulose é a base do tratamento porque reduz a absorção de amônia no intestino, mas isso não basta quando se pensa em crise aguda. Sempre procure o gatilho que descompensa o cérebro do cirrótico, e os campeões são infecção, sangramento digestivo, constipação, desidratação e excesso de diurético ou sedativos. Na abordagem inicial, além de tratar a encefalopatia, você deve rastrear infecção ativamente, porque ela é um dos precipitantes mais comuns e pode até passar com poucos sinais no cirrótico. Na prática, isso significa procurar foco urinário, respiratório, peritonite bacteriana espontânea na ascite, hemoculturas e exames dirigidos conforme a suspeita. Por que a infecção ganha tanta importância? Porque o fígado doente já tem pouca reserva e qualquer estresse sistêmico aumenta a produção e a absorção de substâncias neurotóxicas, piorando o estado mental. Então, lactulose sem investigar a causa é como varrer a sala com a torneira aberta: melhora um pouco, mas o problema continua entrando. As outras opções têm cara de prova, mas não ajudam na fase inicial. Dieta pobre em proteína é conduta antiga e não deve ser rotina, diurético IV não trata o quadro neurológico, ultrassonografia abdominal total não é o passo mais útil para a descompensação aguda, e glicose hipertônica só faria sentido se houvesse hipoglicemia, o que não foi descrito. Assim, o melhor complemento imediato é buscar infecção como fator desencadeante da encefalopatia.