Uma paciente de 73 anos, sexo feminino recebeu diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal positivo de transição anorretal. A ressonância magnética mostrou lesão de 3 x 2,5 x 2,3 cm, com acometimento de camada muscular e extensão à gordura adjacente. Foi avaliada por cirurgião oncológico, que considerou que a cirurgia teria risco de perda de continência fecal ou de colostomia definitiva. Em relação à possibilidade de tratamento pré-operatório para essa paciente, analise as afirmativas a seguir e assinale (V) para a verdadeira e (F) para a falsa. ( ) É recomendável solicitar a pesquisa de mutações em KIT e PDGFRA, uma vez que a presença de mutações específicas está associadas ao grau de resposta ou à resistência primária ao tratamento com imatinibe ( ) A realização de um novo PET-CT, com 2 a 4 semanas após o início do tratamento com imatinibe, pode ser um indicativo da sensibilidade do tumor ao tratamento ( ) A cirurgia pode ser programada para 3 a 4 meses após o início do imatinibe, que é quando costuma ocorrer a resposta máxima ao tratamento. As afirmativas são, na ordem apresentada, respectivamente,
- A)F – V – F.
Errada, porque a primeira afirmativa é verdadeira e a terceira é falsa.
- B)F – V – V.
Errada, porque a primeira afirmativa é verdadeira e a terceira é falsa, então a sequência não fecha.
- C)V – F – F.
Errada, porque a primeira afirmativa é verdadeira e a segunda também pode ser verdadeira no contexto de avaliação precoce da resposta.
- D)V – V – F.
Certa, pois mutações em KIT/PDGFRA orientam a resposta ao imatinibe, o PET-CT precoce pode mostrar sensibilidade tumoral e a cirurgia não deve ser rigidamente marcada em 3 a 4 meses como regra de resposta máxima.
- E)F – F – V.
Errada, porque a segunda afirmativa não é falsa e a terceira afirmativa é a que traz o erro.
Gabarito: D
Nos tumores estromais gastrointestinais (GIST), o tratamento pré-operatório com imatinibe entra em cena quando a cirurgia pode causar muita mutilação, como perda de função esfincteriana ou colostomia definitiva. Nessa situação, a ideia é reduzir o tumor antes de operar, tentando tornar a cirurgia mais segura e menos agressiva. Para isso, conhecer o perfil molecular ajuda bastante, porque mutações em KIT e PDGFRA influenciam a sensibilidade ou resistência ao imatinibe. Em especial, algumas mutações têm resposta ruim ou resistência primária, então faz sentido pedir esse estudo antes de iniciar a terapia-alvo. O PET-CT precoce também pode ser útil. Depois de 2 a 4 semanas de imatinibe, a queda do metabolismo do tumor pode aparecer antes mesmo de a massa diminuir na imagem anatômica, funcionando como um sinal de que o tumor está respondendo. É uma espécie de "teste de amizade" do tumor com o remédio: se o metabolismo despenca cedo, a chance de resposta é boa. A terceira afirmativa é a que derruba a questão. No GIST, a cirurgia após imatinibe neoadjuvante não costuma ser programada de forma fixa em 3 a 4 meses, porque a resposta máxima frequentemente ocorre mais tarde, em geral por volta de 6 a 12 meses, embora isso varie conforme a reavaliação clínica e radiológica. Portanto, dizer que o pico costuma ocorrer em 3 a 4 meses está incorreto. Assim, a sequência correta é V - V - F, que corresponde à alternativa D. Esse raciocínio está alinhado com a prática oncológica atual e com diretrizes internacionais para manejo de GIST com imatinibe neoadjuvante.