Paciente de 49 anos, fez diagnóstico de tuberculose pulmonar há um mês e vem em uso de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Há uma semana fez exames de rotina que revelaram elevação de uréia e creatinina, CPK dentro dos limites da normalidade. Solicitado EAS que evidenciou presença de hemáceas, proteínas e eosinofilúria. A principal hipótese diagnóstica e a droga implicada são, respectivamente,
- A)nefrite intersticial aguda / rifampicina.
Correta: o quadro é típico de nefrite intersticial aguda por rifampicina, com lesão renal aguda e eosinofilúria.
- B)nefrite intersticial aguda / pirazinamida.
Errada: pirazinamida pode causar outros efeitos adversos, mas não é a principal droga associada a esse padrão de nefrite intersticial aguda.
- C)glomerulonefrite aguda / isoniazida.
Errada: glomerulonefrite aguda costuma ter síndrome nefrítica e não tem eosinofilúria como achado típico de prova.
- D)glomerulopatia membranosa / rifampicina.
Errada: glomerulopatia membranosa não explica a relação temporal com a droga nem o achado de eosinofilúria.
- E)rabdomiólise / pirazinamida.
Errada: rabdomiólise exigiria CPK elevada e geralmente presença de pigmento urinário, o que não aparece aqui.
Gabarito: A
A questão mistura tuberculose em tratamento com um efeito adverso renal clássico da rifampicina. Quando o paciente usa rifampicina e passa a apresentar aumento de ureia e creatinina, com eosinofilúria no EAS, o pensamento principal deve ser nefrite intersticial aguda. Esse quadro costuma surgir por reação de hipersensibilidade medicamentosa, com lesão tubular e inflamação do interstício renal. Os achados de hemácias, proteínas e eosinófilos na urina ajudam bastante na pista diagnóstica. A eosinofilúria é um achado bem lembrado em nefrite intersticial aguda por drogas, especialmente antibióticos e anti-inflamatórios, e pode vir acompanhada de febre, rash e eosinofilia periférica, embora esses sinais nem sempre apareçam. Em prova, quando aparece lesão renal aguda logo após início de medicamento e a urina vem “inflamada”, pense nessa hipótese antes de sair procurando causas glomerulares. A rifampicina é a droga mais associada aqui porque pode desencadear nefrite intersticial aguda, sobretudo por mecanismo imunológico. Já pirazinamida é mais lembrada por hiperuricemia e hepatotoxicidade, não por esse padrão de lesão renal com eosinofilúria. CPK normal também afasta rabdomiólise, que daria mioglobinúria e elevação importante de CPK. Resumo de prova: tuberculose em tratamento, creatinina subindo, eosinofilúria, e sem CPK elevado. O roteiro aponta para nefrite intersticial aguda por rifampicina, exatamente o gabarito A. Em medicina de concurso, a urina às vezes fala mais alto que o paciente.