Paciente jovem foi internado em coma, com suspeita de intoxicação exógena. Ao exame da motilidade ocular encontramos pupilas mióticas, reagentes à luz, ainda que se necessitasse de lentes de aumento para que o reflexo fosse percebido. Assinale a opção que indica a substância que pode determinar este tipo de alteração pupilar.
- A)rihexifenidil.
Rihexifenidil é anticolinérgico, portanto tende a causar midríase, e não miose.
- B)Cocaína.
Cocaína costuma provocar midríase por efeito simpaticomimético, além de agitação, e não pupilas puntiformes.
- C)Glutetimida.
Glutetimida é sedativo-hipnótico, mas não é a causa clássica de miose com pupilas reativas descrita no enunciado.
- D)Morfina.
Morfina é um opioide e causa depressão do SNC com miose, sendo o quadro clássico de pupilas pequenas ainda fotorreagentes.
- E)Biperideno.
Biperideno é anticolinérgico e, como os demais dessa classe, tende a produzir midríase, não miose.
Gabarito: D
Em intoxicação exógena, a pupila ajuda muito a pensar no agente causal. Alguns fármacos e drogas levam a miose, outros a midríase, e o detalhe mais importante aqui é que a pupila estava pequena, mas ainda reagia à luz. Esse quadro é bem típico de opioides, que deprimem o SNC e podem evoluir para coma, com pupilas em "pontinho". A morfina é o exemplo clássico dessa classe. Os opioides estimulam receptores no sistema nervoso central e no tronco encefálico, reduzindo o estado de alerta e produzindo depressão respiratória e miose. Na prática, a tríade que acende a luz amarela é: rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória e pupilas mióticas. A reação à luz pode persistir, principalmente quando a avaliação é cuidadosa e feita com auxílio de aumento, como descrito no enunciado. Por isso o gabarito é a letra D. Morfina é um opioide e, entre as alternativas, é a substância que melhor explica coma com pupilas puntiformes ainda fotorreagentes. As demais opções apontam para drogas com perfil oposto ou outro mecanismo, então não fecham o quadro clínico. Na prova, sempre vale lembrar: anticolinérgicos tendem a causar midríase, enquanto opioides costumam causar miose. A FGV gosta bastante de cobrar esse raciocínio clínico simples, mas com cara de pegadinha.