Paciente cirrótico é internado de urgência por apresentar hemorragia digestiva alta de grande vulto, por ruptura de varizes de esôfago, com repercussão hemodinâmica e rebaixamento do nível da consciência. Encontra-se ictérico, hipocorado, com ascite volumosa e tensa. Frente à situação exposta, indique a medida mais adequada a ser adotada.
- A)Iniciar Beta bloqueador para reduzir pressão do sistema porta.
Errada, porque beta-bloqueador é usado na profilaxia da ressangramento e prevenção primária, não como conduta inicial em hemorragia varicosa aguda instável.
- B)Realizar paracentese de alívio.
Errada, porque paracentese trata ascite tensa e alívio respiratório, mas não controla a hemorragia digestiva nem a instabilidade hemodinâmica.
- C)Iniciar furosemida e espironolactona para reduzir ascite.
Errada, porque diuréticos servem para controle crônico da ascite e podem piorar a hemodinâmica em um paciente sangrando.
- D)Administrar terlipressina 1 a 2mg de 6 em 6 horas.
Certa, porque a terlipressina reduz a pressão portal e é medida vasoativa indicada na hemorragia por varizes esofágicas.
- E)Administrar dobutamina associada a hidratação venosa.
Errada, porque dobutamina e hidratação não tratam o mecanismo da sangramento varicoso e podem até agravar a congestão/instabilidade sem controlar a hipertensão portal.
Gabarito: D
Na hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas, o raciocínio é agir rápido para diminuir a pressão no sistema porta e conter o sangramento. Em cirrótico instável, com repercussão hemodinâmica e alteração do sensório, a prioridade é tratamento vasoativo imediato, junto com as medidas de suporte e, na prática, endoscopia após estabilização. A terlipressina é um análogo da vasopressina que promove vasoconstrição esplâncnica, reduz o fluxo portal e ajuda a estancar o sangramento varicoso. Por isso ela é uma das drogas de escolha na fase aguda da hemorragia por varizes, podendo ser usada em bolus repetidos conforme o esquema proposto na questão. Beta-bloqueador, diurético e paracentese podem ser importantes no manejo do cirrótico, mas não resolvem o cenário de sangramento maciço agora. Aqui o problema é um incêndio em andamento, então primeiro você fecha a torneira do sangramento; depois organiza o resto da casa. Em provas, guarde a lógica: sangramento varicoso agudo pede droga vasoativa imediata, como terlipressina ou somatostatina/octreotídeo, associada a antibioticoprofilaxia e endoscopia terapêutica. Esse é o padrão recomendado em diretrizes de hepatologia e gastroenterologia para hemorragia varicosa aguda.