Homem de 60 anos, em uso de enalapril, sinvastatina e metformina, procura atendimento médico com queixa de dor precordial em aperto, intensa há cerca de 2 horas, com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de mal-estar geral, sudorese e vômitos. Apresenta P: 72 bpm, PA: 118 × 68 mmHg, taquipneico, SatO2:94% no oxímetro de pulso, em ar ambiente. O ECG de admissão apresenta ritmo sinusal, sinais de hipertrofia de ventrículo esquerdo, sem elevação do segmento ST. Exames bioquímicos de base são normais, com troponina 3 vezes o valor superior da normalidade. Na terapia inicial não há evidência de benefício com a administração de
- A)Alteplase.
Errada, porque a alteplase é fibrinolítico indicado no IAM com supra de ST, não no infarto sem supra.
- B)Clopidogrel.
Certa, pois o clopidogrel faz parte da dupla antiagregação plaquetária no NSTEMI.
- C)Metoprolol.
Certa, porque o metoprolol pode reduzir demanda miocárdica e é usado se não houver contraindicação.
- D)Rosuvastatina.
Certa, já que estatina de alta intensidade é recomendada precocemente na síndrome coronariana aguda.
- E)Ácido acetilsalicílico.
Certa, pois o ácido acetilsalicílico é pilar do tratamento inicial da síndrome coronariana aguda.
Gabarito: A
Aqui o quadro é de síndrome coronariana aguda sem supra de ST, com troponina elevada: isso define um NSTEMI, isto é, infarto sem elevação do ST. Na prática, o tratamento inicial costuma incluir antiagregação plaquetária, anticoagulação, estatina de alta intensidade, controle de dor/isquemia e avaliação para estratégia invasiva conforme risco. O ponto-chave da questão é que trombólise não ajuda nesse cenário, porque os fibrinolíticos são indicados quando há oclusão coronariana aguda com supra de ST ou equivalente, e não no infarto sem supra. Dar alteplase aqui seria gastar a munição errada no alvo errado. Em pacientes sem supra de ST, o benefício vem de aspirina, P2Y12 como clopidogrel, beta-bloqueador se não houver contraindicação e estatina potente. Metoprolol e rosuvastatina, por exemplo, fazem sentido na conduta inicial de um NSTEMI estável. Já o ECG sem supra não afasta infarto, porque a troponina acima do limite confirma necrose miocárdica. A lógica da prova é bem clássica da FCC: ela mistura o infarto sem supra com a tentação de usar trombólise. Mas a regra geral é simples: sem supra de ST, sem fibrinolítico de rotina. O gabarito é a alteplase porque, nesse cenário, não há evidência de benefício e ainda existe risco de sangramento desnecessário.