O caso clínico hipotético contextualiza a questão. Leia-o atentamente. Paciente, sexo feminino, 76 anos, hipertensa, com insuficiência cardíaca congestiva, diabética, obesidade grau 1, faz seguimento ambulatorial por quadro de Fibrilação Atrial (FA) crônica. Foi aplicado o escore CHA2DS2-VA para a tomada de decisão quanto à anticoagulação. De acordo com a diretriz sobre fibrilação atrial, da European Society of Cardiology (ESC), sobre o tromboembolismo em pacientes com FA, assinale a afirmativa INCORRETA.
- A)Há indicação de anticoagulação oral para essa paciente, levando em conta o escore CHA2DS2-VA.
Certa, porque a paciente tem múltiplos fatores de risco no CHA2DS2-VA e, portanto, há indicação de anticoagulação oral.
- B)São recomendados anticoagulantes orais diretos em preferência a antagonistas de vitamina K em pacientes com FA elegíveis ou submetidos à cardioversão para redução de risco tromboembólico.
Certa, pois a ESC prefere DOACs aos antagonistas da vitamina K na maioria dos pacientes com FA elegíveis, inclusive em cenários de cardioversão.
- C)Recomenda-se a combinação de antiplaquetário e anticoagulante oral em pacientes com FA, que sejam tabagistas ou obesos grau 1, com o objetivo de prevenir acidente vascular cerebral isquêmico ou tromboembolismo.
Errada, porque tabagismo e obesidade grau 1 não indicam, por si só, a associação de antiplaquetário com anticoagulante na FA, já que isso aumenta sangramento sem benefício rotineiro.
- D)Recomenda-se a anticoagulação oral nos pacientes com FA e cardiomiopatia hipertrófica ou amiloidose cardíaca, independentemente da pontuação CHA2DS2-VA, para a prevenção de acidente vascular cerebral e tromboembolismo.
Certa, pois cardiomiopatia hipertrófica e amiloidose cardíaca são situações de alto risco tromboembólico e indicam anticoagulação independentemente do escore.
- E)Recomenda-se a continuação da anticoagulação oral em pacientes com FA com risco tromboembólico elevado após ablação de FA, independentemente do resultado do ritmo, para prevenir acidente vascular cerebral isquêmico e tromboembolismo.
Certa, porque após ablação de FA o paciente de alto risco deve manter anticoagulação, independentemente do resultado do ritmo, para prevenir AVC e tromboembolismo.
Gabarito: C
Na fibrilação atrial, o grande tema é sempre o mesmo: quem tem risco tromboembólico suficiente precisa de anticoagulação para prevenir AVC e embolia sistêmica. Na diretriz da ESC, o escore CHA2DS2-VA ajuda nessa decisão, e nesta paciente ele é claramente elevado, porque ela tem hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes, além da idade avançada. Resultado prático: há indicação de anticoagulação oral. A diretriz também favorece os anticoagulantes orais diretos (DOACs) em relação aos antagonistas da vitamina K na maioria dos pacientes com FA elegíveis, inclusive no contexto de cardioversão, por melhor perfil de segurança e praticidade. Outra situação importante: em cardiomiopatia hipertrófica ou amiloidose cardíaca, a anticoagulação é recomendada independentemente da pontuação do escore, porque o risco tromboembólico é alto por si só. Após ablação de FA, se o paciente já era de alto risco tromboembólico, a anticoagulação costuma ser mantida mesmo que o ritmo fique controlado. Ou seja, o fato de "sumir a arritmia" no monitor não apaga o risco de base. O coração até pode ficar comportado, mas o risco não tira férias. A alternativa incorreta é a C, porque não se recomenda combinar antiplaquetário com anticoagulante oral apenas por tabagismo ou obesidade grau 1 para prevenir AVC em FA. Em geral, essa combinação aumenta sangramento e só deve ser usada quando há outra indicação clara, como doença coronariana recente, stent ou outra justificativa específica.