Paciente, sexo masculino, 2 anos, é levado ao pronto-socorro pelos pais com relato de que ele começou a apresentar movimentos involuntários generalizados de braços e pernas há cerca de vinte minutos, associados à perda de consciência. Segundo os pais, o menino estava brincando em casa quando, subitamente, começou a convulsionar. Eles negam febre ou trauma prévio. Relatam apenas uma leve coriza e tosse nos últimos dois dias. Não há história de convulsões anteriores, e o paciente não faz uso de medicações contínuas. A vacinação está atualizada para a idade. Os sinais vitais mostram: frequência cardíaca de 140 bpm; saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente; e glicemia capilar de 82 mg/dL. A equipe administra uma dose inicial de midazolam intramuscular (0,2 mg/kg), seguida por uma segunda dose após cinco minutos devido à persistência da crise. Mesmo após a segunda dose, os movimentos convulsivos permanecem. Após dez minutos do início do manejo, o quadro clínico ainda é de estado de mal epiléptico, com persistência da atividade convulsiva. Considerando o quadro clínico hipotético, qual a próxima conduta no caso do paciente?
- A)Administrar mais uma dose de midazolam intramuscular.
Errada, porque após duas doses de midazolam sem resposta você deve escalar o tratamento, e não insistir indefinidamente na mesma medicação.
- B)Realizar intubação orotraqueal imediatamente e iniciar ventilação mecânica.
Errada, pois a intubação não é a próxima etapa obrigatória em todos os casos e deve ser reservada para falha de manejo, depressão respiratória ou necessidade de sedação avançada.
- C)Realizar uma tomografia de crânio emergencial antes de continuar o manejo clínico.
Errada, porque imagem de crânio não deve atrasar o controle da crise; primeiro você trata o estado de mal epiléptico e só depois investiga a causa com mais calma se necessário.
- D)Iniciar uma dose de fenitoína intravenosa, conforme protocolo de estado de mal epiléptico.
Certa, pois após falha do benzodiazepínico inicial a próxima etapa é iniciar anticonvulsivante de segunda linha, como fenitoína intravenosa, no protocolo de estado de mal epiléptico.
- E)Administrar solução de glicose intravenosa para descartar hipoglicemia como causa subjacente.
Errada, porque a glicemia capilar já está normal e não há evidência de hipoglicemia como causa da crise neste caso.
Gabarito: D
Em pediatria, estado de mal epiléptico é uma corrida contra o tempo: a crise convulsiva contínua por mais de 5 minutos, ou crises repetidas sem retorno ao basal, exige escalonamento rápido. Aqui, a criança já recebeu duas doses de midazolam intramuscular e segue convulsionando, então você não fica repetindo a mesma etapa indefinidamente. Depois da falha do benzodiazepínico inicial, a conduta é partir para uma medicação de segunda linha, como fenitoína intravenosa, conforme os protocolos de manejo do estado de mal epiléptico. O raciocínio é simples: benzodiazepínico é a porta de entrada, mas se a crise persiste, você precisa de uma droga de manutenção/controle prolongado. A fenitoína, ou fosfenitoína quando disponível, entra justamente nesse momento para tentar interromper a atividade epiléptica em curso. Em geral, isso vem junto com suporte de via aérea, oxigenação, monitorização e checagem rápida de causas reversíveis, mas sem atrasar a medicação anticonvulsivante seguinte. As outras alternativas parecem “corretas” porque soam dramáticas, mas no estado de mal elas costumam ser armadilhas de prova. Não se espera tomografia antes de controlar a convulsão, nem mais benzodiazepínico sem limite quando a primeira linha falhou, nem glicose quando a glicemia já está normal. Intubação fica reservada para falha de controle com deterioração respiratória ou necessidade de sedação mais profunda, e não como primeiro passo automático neste cenário. Em resumo, o foco é: estabilizar, benzodiazepínico inicial, e se persistir, avançar para anticonvulsivante de segunda linha. É exatamente por isso que a fenitoína intravenosa é a próxima conduta mais adequada aqui.